–
–
سن
۰۰۳۰۹/۰-
(۰۳/۰ ، ۰۰۴/۰- )
۸۶۰/۰= P
بحث
در سال های اخیر شناسایی مارکرهای سلولی و مولکولی مرتبط با سرطان دهان به ویژه کارسینوم سلول سنگفرشی( SCC) همواره مورد توجه پژوهشگران بوده است. SCC نتیجه مجموعه ای از وقایع است که با اثر بر تعدادی از ژن ها منجر به آسیب DNA می شود. آسیب DNA فعال شدن کارسینوژن ها، آغاز پراکسیداسیون چربی ها، تولید بیش از حد رادیکال های آزاد، غیر فعال شدن سیستم های آنزیمی( و تغییر در سیستم دفاعی) آنتی اکسیدانی سلول را به دنبال دارد. گلوتاتیون احیا (GSH) با پاکسازی رادیکال های آزاد اکسیژن نقش کمکی (کوفاکتور) برای بسیاری از آنزیم های سم زدا در مقابل استرس اکسیداتیو ایفا می کند(۶۳).
در این پژوهش سطح سرمی گلوتاتیون اکسیده (GSSG) و احیا و نسبت این دو (GSH/GSSG) همچنین تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان را در سرم بیماران مبتلا به SCC سر و گردن اندازه گیری و با افراد سالم مقایسه کردیم. نتایج مطالعه نشان داد میزان GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در گروه های بیمار و سالم تفاوت معنی داری ندارند(۷۹۶/۰=P و ۲۶۶/۰=P). اما میزان GSH و نسبتGSH/GSSG در گروه های بیمار و سالم تفاوت معنی داری دارند(۰۰۲/۰=P و ۰۱۱/۰=P). همچنین در بیماران مورد مطالعه بین سطح GSSG، GSH، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان با مرحله بالینی تومور (Stage) ارتباط معنی داری وجود نداشت(۰۷۷/۰=P، ۹۰۷/۰=P، ۹۹۴/۰ P=و۵۹۳/۰=P). سطح GSSG، GSH، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان ارتباط معنی داری با درجه هیستوپاتولوژی تومور (Grade) نیز نشان نداد (۳۷۴/۰=P، ۳۰۲/۰=P، ۲۳۳/۰=P، ۵۵۸/۰=P).
تا کنون در مطالعات مختلف نتایج متعدد و بعضا متناقضی در مورد ارتباط بین میزان سرمی گلوتاتیون و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان با SCC دهان بدست آمده است. در مقالات توضیح کاملی از نقش دفاعی گلوتاتیون برای خنثی کردن استرس اکسیداتیو (بر هم خوردن تعادل اکسیدان-آنتی اکسیدان در بدن به نفع اکسیدان ها) ذکر شده است.
در این قسمت به ذکر برخی از مطالعات انجام شده و مقایسه آنها با پژوهش حاضر می پردازیم.
در مطالعه ای که Srivastava K.C. و همکاران در سال ۲۰۱۲ با عنوان « ارزیابی استرس اکسیداتیو در نمونه های سرمی سرطان دهان» در کشور هند انجام دادند، ۲۰ بیمار مبتلا به SCC دهان که بیماری آنها به تازگی توسط هیستوپاتولوژی تایید شده بود به همراه ۲۰ نفر سالم که از نظر عادت مصرف دخانیات و وضعیت اجتماعی اقتصادی مشابه بیماران بودند وارد مطالعه شدند. در این مطالعه میانگین سنی بیماران ۵۶ سال و گروه سالم ۴۰ سال بود و ۶۰% بیماران مرد و ۴۰% آنها زن بودند. از هر شخص ۵ میلی لیتر خون تهیه و بعد از سانتریفوژ، اریتروسیت های لیز شده از پلاسما جداسازی شد. سپس اندازه گیری مواد واکنشی تیوباربیتوریک اسید (TBARS) و آنزیم های آنتی اکسیدان شامل سوپراکسید دسموتاز، کاتالاز، گلوتاتیون احیا (GSH) و گلوتاتیون پراکسیداز (GPx) با روش اسپکتروفتومتری انجام شد. در این روش ماده ۵ و ۵- دی تیو- بیس-۲- نیتروبنزوئیک اسید (DTNB) به ترکیبات حاوی گروه سولفیدریل اضافه می شود و رنگ زرد ایجاد شده در طول موج ۴۱۲ نانومتر توسط اسپکتروفتومتری قرائت می شود. آنالیز آماری پارامترهای بیوشیمیایی بین گروه مورد و شاهد توسط آزمون t ی مستقل انجام شد. آنالیز ANOVA برای مقایسه پارامترها در مراحل بالینی مختلف (TNM staging) استفاده شد. نتایج نشان داد پراکسیداسیون لیپید افزایش معنی دار و همه آنزیم های آنتی اکسیدان به ویژه GSH کاهش معنی داری در بیماران نسبت به افراد سالم دارد (۰۰۱/۰P<). در گروه بیماران مقدار پراکسیداسیون لیپید با پیشرفت مرحله بالینی تومور از مرحله ۲ به مرحله ۴، افزایش معنی داری را نشان داد(۰۰۱/۰P<). ولی کاهش در مقادیر آنزیم های آنتی اکسیدان با پیشرفت تومور از مرحله ۲ به مرحله ۴، معنی دار نبود (۳۲۲/۰=P). (64).
این مطالعه همانند پژوهش ما نتیجه گرفت کاهش آنزیم های آنتی اکسیدان در مبتلایان به SCC ارتباط معنی داری با مرحله بالینی تومور ندارد. به علاوه، مانند مطالعه ما تفاوت معنی داری در بیومارکرهای استرس اکسیداتیو به ویژه GSH بین گروه بیمار و سالم یافت شد. در این مطالعه نیز مانند پژوهش ما یکسان سازی سن و جنس در دو گروه بیمار و سالم صورت نگرفته بود.
مطالعه دیگری در سال ۲۰۱۰ توسط Karaman E. و همکاران با عنوان « فعالیت پارا اکسوناز سرم و آسیب
اکسیداتیو DNA در بیماران مبتلا به SCC حنجره» در کشور ترکیه انجام شد. در این مطالعه ۲۹ بیمار مبتلا به سرطان حنجره که همگی مردان سیگاری بوده و هنوز هیچ درمانی دریافت نکرده بودند به همراه ۲۱ مرد سیگاری به عنوان گروه شاهد شرکت داشتند. گرچه افراد شاهد همگی سیگار می کشیدند، اما هیچ عارضه مزمن شناخته شده ای نداشتند. در این مطالعه میانگین سنی بیماران ۶۰ سال و افراد سالم ۵۷ سال بود. نمونه های خون تهیه شده پس از جداسازی لخته و سانتریفیوژ، در دمای منفی ۷۰ درجه سانتی گراد نگهداری شدند. مقادیر مالون دی آلدهید (MDA) پلاسما – که یکی از محصولات انتهایی پراکسیداسیون لیپید می باشد- و پارا اکسوناز (PON) سرم ( یک آنزیم وابسته به HDL که با تخریب پراکسید هیدروژن، محافظت در برابر پراکسیداسیون لیپید ایجاد می کند)، توسط جذب نوری قرائت شده با اسپکتروفتومتری در طول موج ۵۳۵ نانومتر اندازه گیری شد. مقدار ۸-هیدروکسی-۲-داکسی گوانوزین ( OH-dg) با روش الایزا اندازه گیری شد. آزمون t ی مستقل برای مقایسه پارامترهای بیوشیمیایی بین گروه ها و آزمون Mann-Whitney برای مقایسه مرحله بالینی بیماران (stage) انجام شد. نتایج نشان داد مقادیر MDA و OH-dg در بیماران به طور معنی داری بیشتر از افراد سالم است(۰۰۱/۰=P)، اما مقدار PON در بیماران به طور معنی داری کمتر از افراد سالم است(۰۰۱/۰=P). مقادیر PON و OH-dg ارتباط معنی داری با مرحله بالینی تومور نداشتند(۰۷۵/۰=P و ۵۱۲/۰=P). اما MDA ارتباط معنی داری با مرحله ۲ داشت (۰۰۱/۰=P). محققان در پایان این مطالعه اعلام کردند احتمالا نقص PON می تواند باعث افزایش استرس اکسیداتیو شود. آنها محدودیت های مطالعه خود را مرد بودن تمام نمونه ها و کوچک بودن حجم نمونه عنوان کردند (۴۲).
در مقایسه این مطالعه با پژوهشی که ما انجام دادیم باید گفت در اینجا نیز مانند پژوهش ما تفاوت آشکاری بین میزان بیومارکر های استرس اکسیداتیو در گروه مورد و شاهد یافت شده است. همچنین ارتباط معنی داری بین میزان بیومارکر های استرس اکسیداتیو با مرحله بالینی تومور یافت نشده است.
Sharma M. و همکاران در سال ۲۰۰۹ مطالعه ای با عنوان « وضعیت اکسیدان – آنتی اکسیدان در بیماران هندی مبتلا به کارسینوم ۳/۱ خلفی زبان» انجام دادند. آنها ۶۰ بیمار مبتلا به SCC در۳/۱ خلفی زبان که جدیدا بیماری آنها با هیستوپاتولوژی تایید شده بود و همگی در مراحل پیشرفته بیماری (۳ و ۴) قرار داشتند و ۶۰ نفر سالم که هیچ سابقه ای از سرطان یا بیماری های التهابی نداشتند را وارد مطالعه کردند. پراکسید لیپید، گلوتاتیون احیا (GSH)، گلوتاتیون پراکسیدازGPx))، ویتامین E و C و سوپراکسید دسموتاز (SOD) با کیت های تجاری شرکت Randox انگلستان اندازه گیری شد. نتایج نشان داد مقادیر پراکسید لیپید در بیماران سرطانی قبل از شروع درمان، افزایش معنی داری نسبت به افراد سالم دارد(۰۰۱/۰=P). در مقابل مقادیر GSH، GPx و SOD و ویتامین های آنتی اکسیدانی در بیماران سرطانی کاهش معنی داری نسبت به افراد سالم داشت(۰۰۱/۰=P) (65).
در این مطالعه حجم نمونه بزرگتری نسبت به مطالعات مشابه و پژوهش ما استفاده شده که از نقاط قوت آن به شمار می رود. اما همه بیماران در مراحل پیشرفته SCC (مرحله۳ و ۴) قرار داشتند، از این رو امکان مقایسه مراحل اولیه با مراحل پیشرفته SCC در این مطالعه وجود نداشته است. اما به هر حال در این مطالعه نیز مانند پژوهش ما تفاوت معنی داری بین GSH در گروه مورد و شاهد یافت شده است.
Mulder TP. و همکاران در سال ۱۹۹۸ مطالعه ای با عنوان « مقادیر گلوتاتیون S – تراسفراز P پلاسما در بیماران مبتلا به SCCسر و گردن » در کشور هلند انجام دادند. آنها ۵۳ بیمار مبتلا به SCC دهان یا اوروفارنکس، ۱۲ بیمار مبتلا به SCC هیپوفارنکس و ۲۸ بیمار مبتلا به SCC حنجره را با ۴۵ بیمار دارای ضایعات خوش خیم سر و گردن از نظر مقادیر گلوتاتیون S – تراسفراز P ( GSTP) پلاسما مقایسه کردند. از روش الایزا برای اندازه گیری GSTP استفاده شد. اگر چه نتایج نشان داد مقدار GSTP پلاسما در بیماران سرطانی بالاتر از افراد دارای ضایعات خوش خیم سر و گردن است، اما فقط ۱۱% مبتلایان به SCC دهان یا اوروفارنکس، ۸% مبتلایان به SCC هیپوفارنکس و ۲۱% مبتلایان به SCC حنجره مقادیر پلاسمایی GSTP بالاتر از حد نرمال داشتند. در مجموع افزایش GSTP پلاسما به مقادیر بالاتر از نرمال فقط در ۱۴% این بیماران مشاهده شد(۰۰۱/۰P>). بنابراین عنوان شد GSTP یک تومور مارکر پلاسمایی مناسب برای SCCسر و گردن نمی باشد. همچنین ارتباط معنی داری بین مقادیر GSTP پلاسما و مرحله بالینی تومور یافت نشد.(۵۵).
آنزیم GSTP از آنزیم های موثر در دفاع آنتی اکسیدانی بوده و سلول ها را در برابر آسیب مخرب وابسته به رادیکال های آزاد محافظت می کند (۶۶).
در این مطالعه تنها یکی از آنزیم های موثر در دفاع آنتی اکسیدانی مورد ارزیابی قرار گرفته و ارتباط متقابل آنزیم های دخیل در این فرایند با یکدیگر بررسی نشده است . اما از نقاط قوت این مطالعه حجم نمونه بزرگ آن می باشد. در این مطالعه نیز مانند پژوهشی که ما انجام دادیم ارتباط معنی داری بین میزان یکی از آنزیم های موثر در دفاع آنتی اکسیدانی( که در این مطالعه آنزیم GSTP بود) با SCC سر و گردن و مرحله بالینی تومور یافت نشد.
همان طور که از مجموع مطالعات ذکر شده در این قسمت متوجه شدیم در کمتر مطالعه ای ارتباط معنی دار بین میزان بیومارکر های استرس اکسیداتیو با مرحله بالینی تومور بدست آمده است. در اینجا به بررسی یک تحقیق که ارتباط معنی داری در این زمینه ذکر کرده است، می پردازیم.
Prabhu K. و همکاران در سال ۲۰۰۷ مطالعه ای با عنوان « مقادیر گلوتاتیون S – ترانسفراز تام سرم در سرطان دهان » در کشور هند انجام دادند. آنها ۲۷ بیمار مبتلا به SCC دهان که بیماری آنها با هیستوپاتولوژی تایید شده بود و ۱۰ نفر از افراد سالم که از نظر سن و جنس یکسان سازی شده بودند را وارد مطالعه کردند. میانگین سنی بیماران ۵۶ سال و افراد سالم ۴۸ سال بود. ۵ نفر از بیماران در مرحله II 8 نفر در مرحله III و ۱۴ نفر در مرحله IV بودند. نمونه های خون تهیه شده پس از جداسازی لخته و سانتریفیوژ، در دمای ۴ درجه سانتی گراد نگهداری شدند. مقدار گلوتاتیون S – ترانسفراز (GST) تام سرم طبق دستور العمل کیت شرکت Sigma اندازه گیری شد. برای آنالیز نتایج از آزمون های آماری Kruskal Wallis و Mann-Whitney استفاده شد. مقدار GSTبین گروه بیمار و سالم با آزمون Kruskal Wallis تفاوت معنی داری نشان داد(۰۰۱/۰=P) اما با آزمون Mann-Whitney تفاوت، معنی دار نبود(۴۵۳/۰=P). مقدار GST در مراحل اولیه بالینی تومور نسبت به گروه سالم کاهش داشت. اما در مراحل پیشرفته بالینی نسبت به مراحل اولیه افزایش داشت.آنها نتیجه گرفتند تغییر مقادیر گلوتاتیون S – ترانسفراز تام سرم ممکن است با پیشرفت سرطان دهان ارتباط داشته باشد(۴۸).
از جمله محدودیت های این مطالعه کم بودن تعداد افراد سالم و عدم تساوی نمونه ها در گروه بیمار و سالم می باشد که امکان مقایسه معتبر را با مشکل مواجه می کند. همچنین توضیح کاملی از روش کار به صورت دقیق ارائه نشده و در مجموع مطالعه با ابهاماتی مواجه است. از این رو مشکل می توان به نتایج حاصل از این مطالعه استناد کرد و مقایسه نتایج این مطالعه با پژوهشی که ما انجام دادیم میسر نمی باشد.
تا کنون هیچ مطالعه ای که نسبت GSH/GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان را در سرم بیماران مبتلا به SCC سر و گردن با افراد سالم مقایسه کرده باشد، وجود ندارد. مزیت پژوهش ما بر مطالعات قبلی در بررسی نسبت GSH/GSSG می باشد که منعکس کننده برهم کنش سیستم اکسیدان و آنتی اکسیدان بوده و قدرت نظر دادن در مورد استرس اکسیداتیو را دارد نه اینکه صرفأ فعالیت یک آنزیم درگیر در این پروسه را نشان دهد.
نتایج مطالعه ما روی مبتلایان به SCCسر وگردن نشان داد بین مقادیر GSSG ، GSH، GSH/GSSG ، همچنین تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان با مرحله بالینی تومور (Stage) ارتباط معنی داری وجود ندارد. از آنجا که بیشتر مطالعات قبلی نیز این نتیجه را تایید می کنند(۴۲و ۵۵ و۶۴)، بنابراین به نظر نمی رسد همگام با پیشرفت تومور در بیمار، تغییری در میزان این بیومارکر ها ایجاد شود. از این رو نمی توان از اندازه گیری این بیومارکر ها جهت کنترل بیماران در جلسات فالوآپ و بررسی عود بیماری استفاده نمود.
در پژوهش ما ارتباط بین مقادیر GSSG، GSH، GSH/GSSG ، همچنین تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان با درجه هیستوپاتولوژی تومور (Grade) نیز مورد بررسی قرار گرفت که تا کنون در هیچ مطالعه ای ارزیابی نشده بود و یکی از نقاط قوت پژوهش ما، پرداختن به این مسئله برای اولین بار بود. نتایج نشان داد بین مقادیر GSSG ، GSH، GSH/GSSG ، همچنین تعادل اکسیدان – آنتی
اکسیدان با درجه تومور(Grade) ارتباط معنی داری وجود ندارد.
در مطالعه ما میزان GSH، GSH/GSSG در بیماران به طور معنی داری کمتراز افراد سالم بود که این یافته ها عمدتا موافق نتایج مطالعات قبلی می باشد (۴۲و ۶۴و ۶۵). از آنجا که گلوتاتیون به فرم احیا (GSH) نقش محافظتی در خنثی کردن عوامل مخرب اکسیداتیو دارد، کاهش آن در بیماران کاملا منطقی است که نتایج پژوهش ما نیز موید همین مطلب می باشد.
در مطالعه ما میزان GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان در گروه های بیمار و سالم تفاوت معنی داری نداشت. در توضیح این مطلب باید گفت در شرایط غلبه استرس اکسیداتیو،گلوتاتیون فقط به صورت GSSG در نمی آید، بلکه ممکن است به پروتئین های دیگری که در ساختمان شان گروه سیستئین دارند نیز متصل شود(۶۳) که در مطالعه ما آن پروتئین ها ارزیابی نشدند. در صورت بررسی آن پروتئین ها احتمالا تفاوت معنی داری بین گروه های بیمار و سالم مشخص می شود.
محدودیت های مطالعه حاضر:
کم بودن حجم نمونه: به دلیل محدودیت زمانی اجرای این مطالعه امکان ورود بیشتر از ۲۰ نفر بیمار مبتلا به SCCسر و گردن که هنوز هیچ درمانی برای بیماری خود دریافت نکرده بودند، وجود نداشت. بسیاری از مبتلایان به SCCسر و گردن که به بیمارستان امید مشهد (محل انتخاب بیماران برای ورود به مطالعه) مراجعه می کردند، قبلا تحت درمان در مراکز دیگر قرار گرفته بودند، بنابراین امکان ورود آنها به این پژوهش وجود نداشت.
در این مطالعه امکان یکسان سازی سن و جنس در دو گروه بیمار و سالم وجود نداشت. زیرا افراد سالم از داوطلبان اهدا کننده خون که به سازمان انتقال خون مشهد مراجعه می کردند انتخاب می شدند. داوطلبان اهدا کننده خون بایستی شرایط تعریف شده ای از سلامت عمومی را داشته باشند که مهمترین آن نداشتن بیماری مزمن شناخته شده ای که تغییرات قابل توجه در وضعیت بیوشیمیایی خون ایجاد کند می باشد. با توجه به اینکه افراد مسن بیماری های مزمن بیشتری دارند که بر وضعیت بیوشیمیایی خون آنها اثر می گذارد به ندرت پیش می آید که یک فرد سالم بالای ۶۰ سال برای اهدای خون مراجعه کند.
در بین داوطلبان اهدا کننده خون، زنان (به دلیل شیوع بالای کم خونی های فقر آهن) درصد بسیار کمتری را نسبت به مردان تشکیل می دهند. به همین دلیل فقط یک نفر زن در میان گروه سالم وجود داشت.
البته باید اشاره کرد میزان GSSG، GSH، GSH/GSSG و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان اغلب تحت تاثیر سن وجنس قرار نمی گبرد و عدم یکسان سازی سن و جنس در دو گروه بیمار و سالم اثر مخدوش کننده ای بر مطالعه نمی گذارد. زیرا جنس تاثیری بر میزان اکسیداسیون و تعادل اکسیدان – آنتی اکسیدان نمی گذارد(۶۳). در مورد تاثیر سن نیز باید گفت همراه با روند پیری فیزیولوژیک، بدن به آرامی اکسیده تر می شود، به عنوان مثال در بدن یک فرد سالخورده ۷۰ ساله میزان اکسیدان ها بیشتر از یک فرد ۲۰ ساله است(۶۳)، اما این تفاوت به هیچ عنوان در محدوده سنی ۶۰ سال (میانگین سنی تقریبی بیماران در مطالعه ما) با محدوده سنی ۵۰ سال (میانگین سنی تقریبی افراد سالم در مطالعه ما) قابل توجه نیست. بنابراین در مطالعه ما که میانگین اختلاف سنی بیماران با افراد سالم چیزی در حدود ۱۰ سال بود، عدم یکسان سازی سن، اثر مخدوش کننده ای بر مطالعه نداشت.
در این مطالعه افراد سالم سیگاری نبودند، اما در سیگاری نبودن افراد بیمار تردید وجود دارد. به هر حال برخی از بیماران یا قبل از ابتلا به SCC و یا بعد از تشخیص بیماری سیگار می کشیدند و با توجه به محدودیت های اشاره شده قبلی، امکان کنار گذاشتن بیماران صرفا به دلیل سیگار کشیدن وجود نداشت. با توجه به اینکه سیگار کشیدن می تواند در تغییر سیستم دفاع آنتی اکسیدانی بدن نقش داشته باشد(۶۳)، بهتر این بود که بیماران نیز از میان افراد غیر سیگاری انتخاب می شدند، اما به دلیل اینکه افراد مبتلا به سرطان دهان اغلب افراد مسنی هستند که سابقه سیگار کشیدن دارند، عملا امکان این یکسان سازی در مطالعه ما وجود نداشت.
نتیجه گیری
نتایج مطالعه ما روی مبتلایان به
