در مطالعه بررسی برابری تامین مالی هزینه های سلامت خانوارهای ایرانی که توسط آقای مهرآرا و همکاران در سال ۱۳۸۹ انجام گرفت مشخص شد که بیمه بودن خانوار احتمال مواجه با هزینه های کمرشکن را تنها ۸ درصد کاهش میدهد و نتیجه گیری نمودند که نظام بیمه ای در تامین موثر هزینه های سلامت کارآیی پایینی دارد .(۴۵)
مطالعه حاضر علت عدم توان پوشش هزینه ها توسط سازمان های بیمه گر را عدم کارایی نمی داند بلکه عدم رشد متناسب هزینه ها با تعرفه ها و تعرفه ها با حق بیمه و سرانه موجب کاهش توان بیمه در پوشش هزینه ها شده است .
علاوه بر آن همانطور که در سازه های کلی بیان گردید ، پرداخت از جیب علاوه بر مرتبط بودن با مباحث تامین مالی با سایر بخش های نظام سلامت مانند تامین منابع ، ارائه خدمات و نظارت مرتبط می باشد و وجود نقص در عملکرد این بخش ها باعث افزایش پرداخت از جیب می گردد .
سونالی(۲۰۰۸) در مطالعه خود بیان داشت که تقویت مکانیسم های پیش پرداخت بر کاهش پرداخت از جیب موثر است و سیاستگذاران نظام سلامت باید بیش از پیش به موضوع پیش پرداخت توجه نمایند . در یافته های مطالعه حاضر نیز کدهای مختلفی در خصوص توجه به حق بیمه و سرانه بیان گردید.
به دلیل اینکه تمام بیمه های سلامت در ایران مدل بیمه اجتماعی را دارند و مبتنی بر حق بیمه و سرانه دولت و کارفرما منابع خود را تامین می نمایند ، توسعه پوشش بیمه ای به منظور کاهش پرداخت از جیب نیازمند توسعه پیش پرداخت ها است . به عبارت دیگر اگر حق سرانه ها متناسب با نرخ رشد هزینه های نظام سلامت رشد یابد و مشارکت بیمه شدگان در پرداخت حق بیمه ها نیز به میزان استفاده خدمات و با توجه به مباحث عدالت توزیعی افزایش یابد ، سازمان های بیمه گر قادر خواهند بود که بسته خدمات خود را گسترده تر نمایند و یا اینکه سطح پوشش هر خدمت را افزایش دهند . (۴۸)
اکمان (۲۰۰۷) بیان می دارد که با توجه به بررسی ها ، داشتن بیمه سلامت ، ریسک قرارگرفتن خانوار در هزینه های کمرشکن را کاهش نمی دهد ، این موضوع اگر از منظر سیاستگذاری توجه گردد ، با توجه به سازه های کلی که در بخش سیاستگذاری مطرح شده است ، به دلیل درمانگرا بودن سازمان های بیمه گر و عدم سرمایه گذاری در موضوعات پیشگیری ایجاد شده است . از منظر تامین مالی ، تمایل بیمه شدگان در مراجعه به مراکز خصوصی و ناتوانی بیمه ها در پوشش دادن هزینه های بخش خصوصی به علت عدم موافقت با تعرفه ابلاغی دولت منجر به بالا رفتن پرداخت از جیب بیمه شدگان می گردد.(۵۷)
گارج(۲۰۰۹) به بالابودن پرداخت از جیب در بخش دارو اشاره نموده است اما به علل آن از منظر سیاستگذاری نظام سلامت نپرداخته است. در مطالعه حاضر پرداخت از جیب دارو ناشی از تجویز داروهای خارجی که تحت پوشش بیمه نمی باشد توسط پزشکان و گرایش بیماران در مصرف داروهای خارجی عاملی در افزایش پرداخت از جیب دارو معرفی شده است . همچنین روابط مالی پزشکان با شرکت های داروئی و تجویز غیر منطقی دارو از سازه های مرتبط با افزایش پرداخت از جیب در بخش دارو شناخته شده است . تغییرات سریع فناوری های دارویی عامل دیگری که باعث می شود پزشکان تحت تاثیر تبلیغات و بازاریابی شرکت های داروئی به تجویز آنها مبادرت ورزند درحالیکه سازمان های بیمه گر هنوز آن دارو ها را جهت تحت پوشش آوردن بررسی نکرده اند .(۶۰)
جورج (۲۰۰۹) در مطالعه خود بستری شدن در بیمارستان را سبب ایجاد هزینه های کمرشکن برای خانوار شناسایی نموده است و به بررسی عوامل ناشی از پرداخت از جیب در بخش بستری نپرداخته است اما مطالعه حاضر پرداخت از جیب در بخش بستری را بعنوان یک سازه موضوعی مورد بررسی قرارداده است بطوریکه اختلاف تعرفه بخش دولتی و خصوصی اعمال جراحی بعنوان یکی از سازه های مرتبط معرفی شده است . این اختلاف موجب تمایل پزشکان به انتقال بیماران به بیمارستان های خصوصی و اخذ هزینه بالاتر می گردد . همچنین ارائه کد های غیر واقعی از اعمال جراحی و ارائه لوازم یکبار مصرفی که تحت پوشش بیمه نمی باشد موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران می گردد .(۶۱)

فصل سوم:
روش پژوهش
مقدمه : جهت دستیابی به اهداف هر پژوهش با توجه به نوع پژوهش از روش های گوناگونی در نمونه گیری ، جمع آوری داده و آنالیز استفاده می گردد . این فصل با توجه به نوع پژوهش حاضر که مطالعه کیفی می باشد به توضیح ایعاد گوناگون روش مطالعه می پردازد .
نوع پژوهش : مطالعه حاضر از نوع کیفی می باشد که به صورت پدیده شناسی انجام گرفته است .
فمونولوژی^[۷] یا پدیده شناسی یک فلسفه و نیز یک روش تحقیق کیفی محسوب می شود و در رشته های جامعه شناسی و روانشناسی بعنوان بعنوان یک عرصه تحقیق استفاده می شود . به نوشته پولیت و هانگر (۲۰۰۰) فمونولوژی به بررسی تجربیات انسان ها می پردازد . سوال این تحقیقات آن است که جوهره پدیده هایی که توسط مردم تجربه شده است چیست؟
محقق فمونولوژیست معتقد است که در پدیده ها و تجربیات زندگی جوهره هایی وجود دارند که قابل فهم و بررسی هستند . از اینرو به بررسی پدیده های ذهنی می پردازد که جوهره اساسی واقعیات در آن نهفته است . استرابرت و کارپنتر (۲۰۰۳) فنومنولوژی را عملی می دانند که هدف آن توصیف پدیده های خاص یا ظاهر چیزها و تجربیات زندگی است . کانون توجه فنومنولوژی تجربیات زندگی است زیرا این تجربیات هستند که معنای هر پدیده را برای هر فرد می سازند و به فرد می گویند که چه چیز در زندگی او و نزد وی حقیقی و واقعی است .
فنومنولوژی سیستمی از تفسیر است که به ما کمک می کند تا خود و نیز روابط خود را با دیگران و هر چیز که در قلمرو ما قرار می گیرد درک نمائیم .از این منظر جهان شیئی نیست که مطابق میل ما باشد بلکه عرصه ادراکات ماست و این ادراک اساس عمل را تشکیل می دهد .(۷۰،۷۱،۷۲)
جامعه پژوهش : مدیران ارشد سازمان بیمه گر دولتی در ایران می باشد که مدیران سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح بعنوان نمونه انتخاب شدند .
روش نمونه گیری و حجم نمونه : نمونه گیری بصورت هدفمند و سهمیه ای انجام گردید . بدین ترتیب که مدیر مالی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح مربوط هر استان انتخاب گردید . حجم نمونه ۳۰ نفر می باشد که شامل ۲۴ استان کشور و ۶ نفر نیز در ستاد تهران انتخاب شدند .
ابزار و روش گردآوری داده ها : داده ها بوسیله پرسشنامه باز و مصاحبه عمیق طراحی شده جمع آوری گردید . با توجه به هدف پژوهش که شناسایی سازه های مرتبط با تغییر پرداخت از جیب بیمه شدگان بود ، داده های استان های غیر از تهران با پرسشنامه جمع آوری گردید . پرسشنامه دارای دو سوال اصلی بود . ابتدا سازه های مرتبط با افزایش و سپس سازه های مرتبط با کاهش پرداخت از جیب مورد پرسش قرار گرفت . داده های مورد نیاز در تهران از طریق مصاحبه عمیق با مدیرانی که بصورت هدفمند انتخاب شده بودند انجام گردید .
روایی و پایایی ابزار :
روایی : به نوشته استرابرت و کارپنتر(۱۹۹۹) اصولا هدف از بررسی روایی تحقیق کیفی آن است که اطمینان حاصل شود که مطالعه دقیقا” بیانگر تجربیات شرکت کنندگان در تحقیق باشد . روایی همراه زمینه فرهنگی اجتماعی تاریخی است که ارزیابی می شود و هر تحقیق کیفی از این نظر منحصر به فرد است، چگونه می توان کسی را یافت که در این متن متغیر و متفاوت تجربه ای ثابت و مشابهی داشته باشد که بتواند بر روایی یک تحقیق مهر بزند . افزایش روایی با انتخاب نمونه های مناسب که بیشترین و بهترین احاطه را بر موضوع پژوهش دارند صورت می پذیرد . جمع آوری و تحلیل همزمان داده ها ، تعامل بین آنچه شناخته شده و آنچه باید شناخت اساس روایی و پایایی داده ها است . لذا در این مطالعه جهت افزایش روایی ، طراحی سوالات پرسشنامه از طریق اخذ نظرات ۵ نفر از خبرگان و متخصصین مرتبط انجام گرفت و در نمونه گیری با انتخاب افراد مرتبط با موضوع پژوهش سعی بر افزایش روایی گردید . همچنین داده های استان ها که توسط مدیر مالی جمع آوری گردیدند با تایید مدیر کل استان برای تیم تحقیق ارسال گردید که این شیوه موجب افزایش روایی و پایایی مطالعه گردید.
پایایی : یکی از مهم ترین خطرات روایی در پژوهش های کیفی، پایایی است . پژوهش های کیفی به واقعیت متعدد باور دارد و درصدد شناخت پدیده ها در زمینه و بافت فرهنگی آن هاست و اینکه پژوهش کیفی تفسیر هنرمندانه واقعیت و دست کم هر قدر دانش است هنر هم هست ، به این ترتیب تکرار یک تجربه یا داستان قابل انتظار نخواهد بود ، چون هنر است بدیع است .پس قابلیت تکرار برای مصاحبه های کیفی و پژوهش های کیفی ضرورت نخواهد بود و شاید بتوان گفت که روایی و پایایی در این پژوهش ها رابطه معکوس دارند.
همسانی : همسانی^[۸] در واقع ثبات و پایایی داده ها در زمان و شرایط مشابه است . مفهوم آن مشابه پایایی در پژوهش های کمی است . شبیه سازی مرحله ای^[۹] و مشابه دو نیم کردن^[۱۰] آزمون روش هایی برای سنجش پایایی است .یک گروه از محققین به دو نیمه تقسیم می شوند و مستقل از گروه دیگر منابع اطلاعات را مورد پژوهش قرار می دهند و در نهایت داده ها و نتیجه گیریها با هم مقایسه می شوند . راه دیگر ارزیابی همسانی ، نظارت خارجی است ، به این معنی که داده ها را به پژوهشگری که ارتباطی با پژوهش نداشته و به منزله یک ناظر خارجی است می دهیم تا ببینیم آیا او نیز درک مشابهی از داده ها خواهد داشت ؟ آیا او نیز از این داده ها همین نتیجه را خواهد گرفت؟ در این پژوهش جهت افزایش همسانی داده ها از شیوه مشابه دو نیم کردن استفاده شد که اشتراک ۹۰ درصد در کد ها را داشت. نحوه محاسبه نیز به این شکل است که تعداد کد های مشابه تقسیم برمجموع تعداد کدهای مشابه و غیرمشابه می گردد. مدیران کل هر استان بعنوان ناظر خارجی داده های مدیران مالی را بررسی و با تایید آنها به تیم تحقیق ارائه می شد .
مقبولیت پژوهشگر : در پژوهش های کیفی پژوهشگر علاوه بر اینکه طراح و تحلیلگر پژوهش است، ابزار جمع آوری اطلاعات نیز هست ، بنابراین مهارت،تجربه و دقت و کاردانی او می تواند تاثیر بسزایی در نتیجه پژوهش داشته باشد . مجری این مطالعه دارای سوایق اجرایی و پژوهشی در حوزه پرداخت از جیب می باشد که این مولفه منجر به افزایش همسانی در این مطالعه شده است .
روش تجزیه و تحلیل داده ها:
دو بخش مهم در تجزیه و تحلیل داده های کیفی جمع آوری داده های مناسب و کافی و دیگری تحلیل خلاقانه داده هاست . برون و گرو (۱۹۹۹) می نویسند تحلیل داده های کیفی طی سه مرحله انجام می شود :
مرحله توصیف ، مرحله تحلیل و مرحله تفسیر . مرحله توصیف دارای اهمیت اساسی بوده و محقق باید زمان هر چه بیشتری را به آن اختصاص دهد .
مرحله توصیف : در این مرحله محقق با خواندن و بازخوانی مکرر یادداشت ها و نسخه ها و به یادآوری مشاهدات و تجربیات وگوش دادن مکرر و نسخه برداری از نوارهای صوتی و تصویری غرق در اطلاعات می شود . در این مرحله تعامل پویایی بین محقق و داده ها برقرار می شود و هر بار افکار جدیدی به ذهن او می رسد از اینرو این مرحله را مرحله تفکر رفلکسی^[۱۱] نیز می نامند . محقق باید این افکار را با گذارندن در پرانتز از اصل داده ها جدا نماید . کار مهم محقق در این مرحله کدگذاری داده هاست . این کدها نشانه هایی هستند که به تشخیص سازه های موجود در داده ها کمک می کند . هر بار که محقق به کدگذاری یا اصلاح کدها می پردازد افکار و بینشهای جدیدی برای او حاصل می شود .
مرحله تحلیل : مرحله تحلیل شامل خوشه بندی داده های (کدها) مشابه است . در بسیاری از روش های کیفی این ایده های خوشه بندی شده را تم^[۱۲] می نامند . تم واحدهای معنایی هستند که در ساختار داده ها وجود دارند . به نوشته برن و گرو (۱۹۹۹) در این مرحله تاکید بر تشخیص متدها و الگوهای موجود در داده ها و روابط میان آنهاست . کوفی و اتکینسون (۱۹۹۶) می نویسند مطالعه عصاره داده ها و وقایع باعث می شود کلمات کلیدی ، فرایندها یا خصوصیات مهم و اساسی داده ها برای محقق مشخص گردد.
در این مطالعه مرحله تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار MAXQDA انجام گردید به این ترتیب که داده های جمع آوری شده حاصل از پرسشنامه و مصاحبه نیمه ساختار یافته با مدیران در نرم افزار word 2007 پیاده سازی گردید. سپس وارد نرم افزار آنالیز کیفی گردید . مصاحبه هایی که در نرم افزار وارد شده اند بطور دقیق و جزئی مطالعه می گردد . به مجموعه کلماتی که معنایی را بیان می کنند ، یک برچسب معنایی داده می شود که این عملیات کددهی(Coding) نامیده می شود . کدهای مشابه با یکدیگر تجمیع شده و طبقات (Categoryes) را ایجاد می نماید . فرایند تقطیر مفاهیم از ایجاد مفاهیم جزئی به کلی می باشد، طبقات استخراج شده در بن مایه (Theme) سازه های فزاینده و کاهنده تحلیل می شود.
MAXQDA برنامه نرم افزاری تحلیل داده های کیفی می باشد که به کاربران اجازه می دهد بطور نظامند به سازماندهی ، ارزیابی و تفسیر داده های متنی و چندرسانه ای بپردازد . این نرم افزار ابزار قوی برای آنالیز داده های کیفی و مدیریت دانش محسوب می گردد. اولین نسخه این نرم افزار سال ۱۹۸۹ ارائه گردید که مورد توجه و استقبال موسسات تحقیقاتی و سازمان ها قرار گرفت .
MAXQDA محدود به نوع خاصی از تحقیق نشده است و می تواند با رویکردهای مختلف استفاده شود مانند تحلیل محتوا^[۱۳] ، نظریه مبنائی^[۱۴] و روش های آمیخته^[۱۵] . این نرم افزار دارای ۴ بخش اصلی می باشد .(۷۳)
بخش مستندات^[۱۶] : در این بخش داده های جمع آوری شده بدون آنالیز قرار می گیرد.
بخش مرور متن^[۱۷] : صفحه ای است که داده های منتخب ذخیره را نمایش می دهد .
بخش کدها^[۱۸] : کد های حاصل از آنالیز داده های خام که بر روی بخش نمایش آورده شده اند و تجزیه و تحلیل روی کد ها در این بخش تجکیع شده است .
بخش بازیابی داده ^[۱۹]: این نرم افزار با امکان فعال سازی برخی کد ها به محقق اجازه می دهد که متن آنالیز شده مورد جستجو را در این صفحه نمایش دهد .
در تصویز زیر نمایی از صفحه کار این نرم افزار نمایش داده شده است .
مرحله تفسیر: در این مرحله محقق تفسیر خود را در این مورد که داده ها حاکی از چیست؟ ارائه می دهد . به اعتقاد کوفی و اتکینسون تمرکز این مرحله بر آن است که محقق به فهم و توضیحی فراتراز آنچه قطعی به نظر می رسد دست یابد . همچنین در این مرحله مفید بودن و کاربرد یافته ها در عمل مورد توجه قرار می گیرد و محقق سعی در تئوریزه کردن یافته ها می کند . که در مطالعه حاضر بخش تفسیر را در فصل بحث و نتیجه گیری ارائه نموده است . (۷۴،۷۵)
مکان پژوهش: مکان پژوهش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح می باشد .
زمان پژوهش: زمان انجام پژوهش سال ۱۳۹۱ و ۱۳۹۲ می باشد .
محدودیت های پژوهش :
با توجه به اینکه اجرای این پروژه هم زمان با اغام سازمان های بیمه گر در کشور بود و با توجه به زمان و بودجه طرح امکان دسترسی به داده های سازمان های بیمه گر دولتی فراهم نگردید .
از بین پرسشنامه های توزیع شده در کل استان های کشور ، ۴استان پرسشنامه را تکمیل نکردند .
ملاحظات اخلاقی : جهت رعایت نمودن ملاحظات اخلاقی از بیان مشخصات فامیلی مصاحبه شوندگان خودداری گردید .
تعاریف واژه ها:
هزینه کمرشکن^[۲۰]:
در متون اقتصاد سلامت هزینه های کمرشکن خدمات سلامت را به صورت : “مقدار مخارج صرف شده برای خدمات سلامتی که از سطح معینی از درآمد (هزینه های مصرفی خانوار ) بیشتر شود ” تعریف می کنند(۱۶) طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی اگر هزینه ها ی خدمات سلامتی از ۴۰ % درآمد (توان پرداخت خانوار)بیشتر شود کمرشکن تلقی میشود(۱)
نظام سلامت^[۲۱]:
نظام سلامت مشتمل بر تمام سازمان ها و منابعی است که به ارائه اقدامات سلامت می پردازند و اقدام سلامت عبارت است از هرگونه تلاشی که خواه در مراقبت سلامت فردی، خدمات سلامت عمومی و یا از طریق برنامه های بین بخشی انجام می گیرد و هدف اصلی آن ارتقای سلامت است. به جرات می توان گفت که در جهان امروز ، زندگی کلیه افراد در دستان نظام سلامت قرار دارد. نظام سلامت مسئولیتی حیاتی و مداوم نسبت به افراد در کل دوره زندگی آنها دارد . نظام سلامت با اعاده، حفظ و بهبود وضعیت سلامت افراد ، خانواده ها و جوامع ، در جهت ارتقاء سطح وکیفیت زندگی آحاد جامعه ایفای نقش می کند.
هدف اساسی نظام سلامت همانا تامین، حفظ و ارتقای سلامت است اما اهداف درونی دیگری نیز برای مطرح است.این اهداف به مسایلی مانند مشارکت عادلانه مردم در تامین هزینه های سلامت و نحوه پاسخ نظام سلامت به انتظارات مردم اشاره دارد به عبارتی نظام سلامت باید بتواند به درستی به آنچه مردم از آن انتظار دارند پاسخ دهد و در تنظیم مشارکت آنها در تولید، توزیع و مصرف خدمات رعایت عدالت بنماید.(۲۷)