هلنه آلوینگ، در اشباح زن آزادی است که هم خود را برای پی‌آمدهای این آزادی، باتوجه به زمانه‌اش آماده می‌کند، هم آگاهانه اقدام به شکستن قانون‌های اجتماعی و مذهبی می‌کند. با این که می‌داند فرزندش، اوسوالد آلوینگ به بیماری‌ مقاربتی مبتلا است، از نزدیکی به او نمی‌هراسد. به جز هلنه، پدر ماندرس و رگینه انگستراند هم که آرمان‌های خوشبختی پیش رویشان قرار گرفته است، آگاهانه به استقبال یک اقدام نامعقول و ضد اخلاقی می‌روند. آنان خود را برای احداث و کار در فاحشه‌خانه آماده می‌کنند.” (کوشان،۱۳۸۶، ۲۰۵-۲۰۶).

“در بسیاری از نمایش‌نامه‌های ایبسن، مسئله‌ی انتخاب و قرار گرفتن شخصیت‌ها در موقعیت انتخاب، اگر از موضوع‌های موازی با موضوع اصلی نباشد، یکی از لایه‌های قدرتمند اثرند. دشمن مردم آشکارا نشان می‌دهد رای مردم یا انتخاب آنان آگاهانه نیست. در واقع هویت جامعه‌ی معاصر خود را فاش می‌سازد. می‌نمایاند که بدون شناخت نمی‌توان انتخاب کرد. باید علیه توطئه‌ها شورید و از آگاهی نهراسید. چنان که هم نورا و یوهانس در خانه‌ی عروسک و روسمرآباد از موقعیت انتخاب، ماندن یا رفتن، نمی‌هراسند، هم در اشباح، خانم هلنه آلوینگ، پدر ماندرس و رگینه آینده‌ی خود را براساس انتخاب‌های آگاهانه پایه‌ریزی می‌کنند.” (کوشان،۱۳۸۶، ۲۱۲).
۳-۷) خودکشی در آثار ایبسن
همانگونه که در بخشهای قبل گفته شد فروید برای دو مقوله ی متضاد زندگی و مرگ اهمیت زیادی قائل بود، در همان زمانیکه اطرافیانش این موضوع را بی ارزش می پنداشتند. حال می خواهیم توجه ایبسن به این موضوع را مورد بررسی قرار داده و نظر او را با توجه به نمایشهایش در این زمینه بدانیم.
هنریک ایبسن، نویسنده ی نروژی، مصائب خودکشی را با توجه به تجربه های شخصیش خوب می شناخت. در جوانی چه به عنوان یک نویسنده و چه در غالب یک کارمند تئاتر فلاکت و بدبختی را لمس کرده بود. زمانی که با سوزانا تروسن در سال ۱۸۵۸ ازدواج کرد،
کارگردانی تئاتر نروژی کریستیانای اسلو را نیز به عهده گرفت، موقعیتی که به سختی با آن کنار آمد. او این کار را در نامه ای به همکارش بیورنسن، نویسنده و نجیب زاده ی برجسته ی نروژی، اینگونه توصیف می کند؛” یک تههیج ناتمامِ تکراریِ روزانه”. این کار نه تنها زمان او را تلف می کرد بلکه نویسندگی او را نیز تحت تأثیر منفی قرار داده بود. سالهای قبل از ۱۸۵۸ سالهایی بودند که او نمایشنامه هایش را بی وقفه می نوشت اما تولیداتش در این زمان وقفه ی زیادی متحمل شدند، در حالیکه او قادر به انجام تعهداتش به عنوان یک کارگردان تئاتر هم نبود. انسان نکته سنج و وظیفه شناس قبل، اکنون شاید دستخوش تغییر شخصیت شده بود. او بیشتر و بیشتر در میخانه های پایین شهر رفت و آمد می کرد. او اجازه داده بود شخصیتش از بین برود و الکل جایگزین آسایش عمومی اش شود. نامادری اش “مگ دانل تورسن” بعدها از محدوده ی سالهای ۱۸۶۰ ایبسن با عنوان “حمله ی شدید هیجان عصبی” نام می برد، در حالیکه منابع معاصرش دیدگاه های معتبرتری راجع به آنچه باعث افسردگی عمیق ایبسن شده بود ارائه می دادند. طبق گفته ی “سوزانا” همسر ایبسن و “لورنتز” دوست دوران جوانی اش، او در این بازه ی زمانی سخن از خودکشی به میان می آورد.
ایبسن به عنوان یک نمایش نامه نویس مطرح، بعدها در نوشته هایش به موضوع خودکشی توجه اساسی کرد. اگرچه مدتی طولانی نبود که با این افکار مبارزه می کرد، تعداد زیادی از کاراکترهایش برای حل مستقیم و یا غیر مستقیم مشکلاتشان خودکشی را انتخاب می کردند.
کاراکتر اصلی زن “فیوریا” در نمایشنامه ی کاتیلینا(۱۸۵۰) به شخصیت اصلی میگوید: ” با دستهای خودت بمیر، در غیر اینصورت غریبه ای تو را خواهد کشت.” در تراژدی مدعیان تاج و تخت (۱۸۶۳) ” دوک اِسکول” دانسته انتخاب می کند که به وسیله ی مردان هاکون کشته شود. “براند” در نمایشنامه ای به همین نام بهمنی راه می اندازد که خودش و گِرِد هر دو زی آن دفن می شوند. “امپراطور جولیان” در قیصرو جلیلی (۱۸۷۳) به دلیل شورش علیه مسیحیت غیر مستقیم سبب مرگ خودش می گردد. “اسوالد” در ارواح(۱۸۸۱) برای مردنش نقشه می کشد اما قادر به کشتن خود نیست. احتمالاً “سولنس” در استاد سون نس (۱۸۹۲) می داند که رفتنش به بالای برج که نشانه ی پیروزی او بر سرگیجه اش است نتیجه ای جز افتادن و مرگش ندارد. صعودی مشابه و افتادن و مرگ، آخرین نمایش ایبسن، وقتی ما مردگان بر می خیزیم(۱۸۹۹)، را کامل می کند. وقتی روبک مجسمه سازبه همراه مدلش با وجود آگاهی از شرایط و اخطارهای سخت به بالاترین نقطه میروند، جایی که با سقوط بهمن به پایین پرت می شوند. در همه ی این آثار، مرگ، به عنوان یک گزینه و پایان نهایی در افکار شخصیت ها وجود دارد، به خصوص در قسمت های مرکزی اثر که حوادث آشکار می شوند، اما به هر حال نمی تواند خودکشی نامیده شود.
فصل چهارم
بررسی تحلیلی و روانکاوانه ی نمایشنامه های ایبسن از منظر فروید و لکان
۴-۱) خانه عروسک
نورا زنی مطیع در خانه و مادر سه فرزند است.اما از مادرخود سخنی به میان نمی آورد بلکه سایه ی پدر را در زندگی گذشته و حال او بیشتر می بینیم. این سایه در زندگی کنونی او با وجود امضای جعلی پدر توسط خود او همچنان ادامه دارد. نورا ناراحت از اینکه درزمان بیماری تروالد نتوانسته قبل از مرگ پدرش ازاو مراقبت کند، اکنون بدش نمی آید جایگزینی برای پدر خود داشته باشد و چه کسی بهتر از هلمر. زمانیکه توسط هلمر «سنجاب کوچولو» یا«دست و دلباز» یا دیگر نامهای شیطنت آمیز به او نسبت داده می شود همانند این است که هلمر او را بچه ی خود می بیند و نورا نیز به او به مانند یک پدر نگاه می کند. و در اینجا حس جنسی دختر به پدر به میان می آید که به گفته ی فروید عقده ی الکترا نامیده می شود.
با بهره گرفتن از دیدگاه روانکاوانه و کندو کاو عمیق در ناخودآگاه نورا، خواننده ی نمایشنامه در می یابد که نورا آرزو دارد زنی مستقل باشد و آزادی انتخاب داشته باشد زیرا او هیچ زمان آزادی تصمیم و انتخاب برای اتفاقات مهم زندگی اش نداشته است. او وقتی با پدرش زندگی می کند تنها از او دلجویی می کند اما بعد از ازدواج با هلمرخود را در یک مخمصه می بیند. قبل از شروع داستان او بدون اجازه ی همسرش پولی را برای بهبود و سلامتی او از شخصی که از منظر جامعه زیاد خوش نام نبوده قرض می گیرد و می داند که برای کنترل این قضیه باید از فریب و دروغ استفاده کند. اما خیلی زود کنترل آن از دستش خارج می شود. نمایشنامه با ورود یک درخت کریسمس به خانه شروع می شود که فضایی شاد را به تماشاگران القا می کند. اما این اثر با ندادن حق تصمیم به نورا در مورد حتی کوچکترین مسائل زندگی ادامه پیدا می کند. تروالد خود را بسیاربرتر از نورا می داند و به هیچ عنوان حاضر نیست بپذیرد که او هم ممکن است اشتباه کند. این خودپسندی دروجود اوباعث می شود تمام اطرافیانش را حقیر بشمرد؛ از نورا گرفته تا پدرنورا، از دکتر رانک تا خانم الوستد و کروگستاد. نورا در آن خانه تنها می بایست همانند یک حیوان خانگی قوانین وضع شده در آنجا را رعایت کند، زیرا توروالد تنها خود را دارای عقل و شعوری می بیند که قوانینی وضع کند و با آن قوانین نورا بچه هایش را تربیت کند تا افرادی باشند که برای جامعه مفید واقع شوند. وقتی زندگی آنها شروع به از هم پاشیدن می کند با اینکه از اثرات رفتار خود تروال است او از سرزنش نورا دست بر نمیدارد و سنجاب کوچک او به زنی خودسرتغییر نام میدهد. نه تنها توروالد او را بی ارزش می داند بلکه خود نورا هم به این باور رسیده است. پس نورا برای اینکه خودش را حتی به خودش ثابت کند تصمیم به ترک خانه می گیرد شاید برای اینکه حتی خود را بهتر بشناسد. توروالد تصور می کند نورا هنوز به او اعتقاد دارد و تصمیم او برای ترک خانه به خاطر اوست بنابراین از او می خواهد که بماند زیرا او می خواهد نورا را ببخشد. توروالد همچنان خود را عاری از اشتباه می بیند.
ایبسن اخلاق و علم اجتماع و روانشناسی را با ادبیات دراماتیک تؤام ساخته است. او داستان خانه ی عروسک را پس از ملاحظه ی نهضت طرفداران تساوی حقوق زن و مرد در ذهن خود طرح کرد.
“او در خانه ی عروسک، در آنجا که هلمر به نورا می گوید:”بی اعتناییهای پدرت به اصول اخلاقی به ارث به تو رسیده است.” موضوع وراثت را پیش می کشد. دکتر رانک هم در خانه ی عروسک همانند اوزوالد در اشباح به مرضی که از پدر عیاش خود به ارث برده دچار است.” (ایبسن،۱۳۸۵،۱۴).
ایبسن بار دیگرکاملاً واضح از ارثی بودن خصایل و کفاره گناهان سخن به میان می آورد.دیالوگ های زیر گواه این مطلب است:
نورا: میدانی، دکتر رانک به یک مرض خطرناک دچاراست. سل استخوان دارد، ستون فقرات. بیچاره، پدرش مرد خیلی بدی بوده است. در زن بازی ها و کارهای بد دیگر افراط می کرده است. از این جهت بچه اش از کودکی بیمار بوده است.(۴۸)
دکتررانک:… اینطورآدم کفاره ی گناهان دیگران را بدهد، این عدالت است؟ و در هر خانواده ای یک نفرمکافات اعمال زشت دیگران را باید بدهد…(۵۷ )
هلمر: ولخرجی در خونت است. آره نورا این چیزها ارثی است. (۹)
هلمر:… بی اعتنایی به اصول اخلاقی را از پدرت به ارث برده ای. نه مذهب، نه اخلاق، نه حس وظیفه شناسی ، حالا من دارم عقوبت پس می دهم. (۹۱)
اما آیا حق با نورا و هلمر است یا مسئله ی وراثت در این زمان مشخص از وجدان جمعی جامعه نشأت می گیرد؟ همانطور که می بینیم هلمر پس از پی بردن به ثبات آبروی خود به هیچ یک ازخصایلی که به نورا نسبت داده اعتقاد ندارد، بلکه از او میخواهد به زندگی خود بازگردد و تربیت بچه ها را بر عهده بگیرد. مسلماً آنچه از اکثر نمایشهای ایبسن درآن دوره از تاریخ نروژ بر می آید او را برروی این مسئله – خواست جامعه نه فرد به عنوان یک انسان – حساس کرده است و خواهان تفکربیشتر مردمانش بر این زاویه ی دید شده است.
اوزوالد: ای کاش این مرض را از پدرم ارث برده بودم و خودم مسئولش نبودم! آدم اینطور با بی فکری وبی اعتنایی خوشبختی آینده اش را از دست بدهد و پیش مردم سرافکنده بشود. (۱۶۹)
نورا: کاش من صفات خوب پدرم را به ارث برده بودم…
در اینجا با اینکه بر وجود پدر تأکید شده است، عدم وجود صفات خوب پدر در نورا مقدمه ای است که فقدان نام پدر بعد از گرفتن امضا، بر از هم گسستن زندگی اش دارد.
امضایی که نورا از طرف پدر خود جعل می کند قانون را بر هم می زند و بر هم خوردن قانون برهم ریختن زندگی اش را در پی دارد. در روانشناسی “عدم وجود قانون یعنی غفلت از نام پدر موجب رابطه ای انحرافی نزد افراد جامعه می گردد. چرا که در غیاب قانون پدری دیگران حالت کالایی را پیدا می کنند که پس از مصرف به دور انداخته می شوند. لذا مناسبات افراد جامعه تابع عنصری می گردد که آن را دورویی یا تزویر می خوانند. در چنین فضایی بزرگترین ارزش جامعه “زرنگی” نام خواهد گرفت که معنایی جز کلاهبرداری و هتک حرمت ندارد.” (موللی، ۲۱۵). و این زرنگی در اینجا همان جعل امضاست که کلاهبرداری نامیده شده و قانون زندگیشان را عوض می کند.
ازنظر فروید این نوع از زندگی هتک حرمت نام می گیرد،حال آنکه آیا ایبسن در نظر داشته است که این نوع از دورویی را نکوهش کند و یا رفتار نورا را بستاید؟
پاسخ این سؤال را می توان در نمایشنامه ی اشباح مشاهده کرد. نمایشنامه ی اشباح در پاسخ انتقاداتی که نقادان به تصمیم نهایی نورا مبنی بر ترک خانه و خانواده می گرفتند نوشته شده است. ایبسن در نمایشنامه ی اشباح نشان می دهد که خانم آلوینگ بر خلاف نورا تمام عمر وسعادت خود را به حفظ اصول قراردادی صرف می کند و تا پایان نزد شوهر هرزه گرد و لاابالی خود می ماند و عاقبت دچار مصائب دلخراشی می گردد که احتراز از آن میسر نیست. از دیالوگ ها ی زیر چنین بر می آید که نورا مطیع بی چون و چرای همسرش است؛
نورا: توروالد خیلی به من علاقه مند است. میل دارد من فقط مال او باشم.(۴۹)
نورا: …توروالد اینطور دلش می خواهد.(۴۷)
نورا هر چه می خواهد و نشان می دهد که دوست دارد، آنچیزی است که توروالد می پسندد، از پوشیدن لباس گرفته تا رقصی که در مهمانی انجام میدهد. اما زمانی می رسد که جرقه ای در گفته های نورا رخ می دهد و در آن به توروالد نشان می دهد اگربخواهد می تواند نه بگوید.
نورا: بسیار فکر خوبی بود. اما خوبیش به این بود که من هم حرف تو را راجع به رقص تارانتلا قبول کردم.(۵۱)
و در جواب از هلمر می شنویم؛
هلمر:…خوبی اش! که هر چه شوهرت می خواهد میکنی؟ دختر کوچولوی بی عقل من. مطمئنم چیزی که می خواهی بگویی این نیست. (۵۱)
هلمر باور ندارد که نورا برای خود حقی در قبول یا رد تصمیم شوهرش قائل باشدو از آنجا که نورا تا به حال هیچ مخالفتی با او نشان نداده، هلمرپاسخ تمام صحبتهای خود را ازطرف نورا مثبت می داند. اما نورااین مطلب را درک کرده که اگر بخواهد استقلال خود را حفظ کند باید از آموزه های کودکی اش بهره ببرد و این همان “نه” ای است که کودک از دو سالگی گفتن آن را فرا می گیرد.
کوته نظران به غلط این نمایشنامه را رساله ای بر ضد ازدواج پنداشتند، در صورتیکه پیام ایبسن در واقع این حقیقت غیرقابل انکار بودکه هر کس بایستی ماهیت اصلی خویش را جستجوکند و آن را پنهان ننماید. هنگامیکه شوهرش به وی گوشزد می کند که قبل از هر چیزی”نورا” وظیفه یک مادر و یک همسر را دارد وی در جواب می گوید:”قبل از هر چیزی من یک انسان هستم.” (فصلنامه هنر،۱۳۶۴،۱۹۱).
۴-۲) بانوی دریایی
الیدا قبل از ازدواجش با وانگل، در کنار دریا مردی را ملاقات می کند با چشمهایی به مواجی دریا. آنها در نگاه اول عاشق هم شده و مرد ملوان که غریبه نامیده می شود از الیدا می خواهد که منتظرش بماند. او با حلقه ای عشقشان را به دریا می سپارد و عقیده دارد که سرنوشت پیوند آنها را ابدی می سازد ، حتی اگر زمانی که برگردد الیدا دیگر او را نخواهد، اما با انداختن آن حلقه در دریا گویا الیدا را به نوعی اسیر خود ساخته است. او آزادی انتخاب را به ظاهر به الیدا می دهد و زمانی که برمی گردد از الیدا می خواهد که خودش برای بودن با او یا همسرش تصمیم بگیرد. الیدا باید خود را بشناسد تا درست انتخاب کند بنابراین به درونش بر میگردد و سعی در شناخت احساساتش می نماید. بنابراین دراین نمایشنامه نیز شخصیت اصلی در انتها درمسیر شناخت خود و انتخاب گام بر می دارد، از این منظرمی توانم گوشه هایی از آن را با توجه به دوران زندگی ایبسن، اطرافیانش و کنکاش روانی شخصیت هایش مورد بررسی قرار دهم و شاید شروع مبحث را باسؤالی آغاز کنم:
ایبسن چه زمانی در چه شرایطی و با تأثیر از چه کسانی شروع به نوشتن بانوی دریایی کرد؟ بعد از به اتمام رساندن نمایشنامه ی خانه ی عروسک در سال ۱۸۸۰، ایبسن شروع به یادداشت برداری برای نمایشنامه ی جدیدش می کند که همان بانوی دریایی است. اما قبل از اینکه این یادداشت ها به سرانجامی برسد، آنها را کنار گذاشته و نمایشنامه های دیگری از قبیل اشباح، دشمن مردم، مرغابی وحشی و روسمرسهلم را می نویسد.
در سال ۱۸۸۵ دوباره فکر نوشتن بانوی دریایی اورا به خود مشغول کرد و این درست زمانی است که او به شهرت بین المللی دست یافته و بار دیگر بعد از سالها دوری از وطن به دیدار اسکاندیناویا می رود و در «کریستینا» اقامت می گزیند. ایبسن در شهر«مولده»^[۲۳] بدیدار دریا می رود اما در می یابد که قدم زدن در ساحل او را خشنود نمی کند. در سال بعد دوباره به شمال و به شهر «سائبی»^[۲۴]کنار دریای ساکت و آرام هلند می رود. از آنجا برای «ویلیام آرچر»^[۲۵] می نویسد که در حال ارتکاب یک «لودگی» برای سال بعد است.
دوشهر مولده و سائبی هردو ادعا دارند که محل وقوع آن لودگی که نمایشنامه ای نیست به جز همان بانوی دریایی اند. اگر چه هیچ کدام به تنهایی صلاحیت این ادعا را نداشتند و همانطور که «الیدا» از میان چندین زن شکل گرفت، این دو شهر وهمینطور شهر«گریمستاد»^[۲۶] هم به عنوان الگو برای مکان رخداد این نمایشنامه مورد استفاده قرار گرفتند. ایبسن در اکتبر۱۸۸۷ به مونیخ بازمی گردد و به مدت هشت ماه درباره ی نمایشنامه فکرمی کند. او اولین نسخه را در جولای ۱۸۸۸ شروع و با سرعت آن را به پایان می برد.
ایبسن وقتی به نروژباز گشت در زیر پنجره ی هتل اش محصلین آواز می خواندند و کمدی عشق که بیست سال پیش از آن رد شده بود بر صحنه ی تئاتر بود. اما نروژ چیزی بالاتر از آن می توانست به او بدهد. بعد از سالها دوری از وطن و اقامت در آلمان او دیگر دریا را ندیده بود. چنان که در سال ۱۸۸۰ برای هگل از مونیخ می نویسد: “مهمتر از تمام آن چیزهایی که من دراین جا دلتنگ آن هستم، دریاست و این چیزی است که آن را از دست دادم و خیلی سخت، نبودنش را تحمل می کنم.”
او بانوی دریایی را در سن شصت سالگی می نگارد. ماجرای نمایش می تواند برگرفته از اسطوره ای باشد با این مضمون : بانوی دریایی از دریا بیرون می‌آید و اسیر خاک می‌شود. جسمش در بند زمین و روحش در چنگ دریاست. او در آرزوی آزادی است و در عین حال از آن واهمه دارد زیرا آزادی به معنای حق انتخاب و تحمل بار مسئولیت این انتخاب است.
بررسی دریا و موجود دریایی در این نمایشنامه ما را به دیالوگ هایی می رساند که در آنها سخن ازبشریتی به میان آمده که می توانست جانور دریایی باشد، اما چون جانور خاکی شد به اندوهی نهانی رسید، این دیالوگ خواننده را به یاد فرضیه ای می اندازد که انسان را از نسل ماهی می داند و پذیرفتن بارمسئولیت انسانی را که در ادیان به تحمل بار مسئولیت از آن یاد شده به ذهن متبادر می سازد.
آرنهم:…اماآنچه که باید اتفاق بیفته، اتفاق افتاده. و ما یک بار و برای همیشه راه اشتباهی رو رفتیم. و به جای آن که جانوران دریایی بشیم جانوران خاکی شدیم و همینطور هم باقی می مونیم. حالا دیگر برای تغییر یافتن خیلی دیره.
الیدا: متأسفانه حق با شماست. و بشریت به این حقیقت پی برده و مثل یک اندوه نهانی به ذهنش می آید… ص۷۴
نه تنها این عشق به دریا در ایبسن خودنمایی میکرد بلکه ماگدالنه تورسن، مادر سوزانا همسراو نیز شیفته دریا بود. او هر سال از ابتدای بهار تا اواخر پاییز هر روز برای شنا به وسط دریا می‌رفت و اغلب گله داشت که آبهای آبدره‌ها بیش از حد ساکن و بی‌خروش‌اند.
الیدا نیز هنگامی که (در پرده اول) با موهای رها و هنوز مرطوبش از شنا باز می‌گردد همین شکوه را دارد.
وانگل : امروز آب چه طور بود – صاف و تازه؟
الیدا: تازه؟ ابدا – آب‌های این جا هیچ وقت تازه نیست. ولرم و مونده‌اس. آب این آبدره‌ها همیشه راکده – آدما رم لخت و راکد می‌کنه.
“بسیاری از ویژگی‌های دیگر ماگدالنه نیز در شخصیت الیدا دیده می‌شود. پدر او یک ناخدای دانمارکی بود و پدر الیدا یک فانوس بان نروژی؛ او نیز مثل الیداهمسر مردی سالمندتر از خود شد و کارهای خانه را به سه نادختری بزرگتر از خودش، سوزانا (همسر آینده ایبسن)، ماری و سوفی وامی‌گذاشت که هر هفته نوبت یکی‌شان می‌شد. این دختران هم نسبت به نامادری جوان شیک پوش و خوش سلیقه‌شان – گرچه نه کاملاً شبیه بولتا و هیلده – احساساتی آمیخته به انتقاد، حسرت و ستایش داشتند. ماگدالنه هم پیش از آمدن به نروژ، دیوانه‌وار عاشق شاعری ایسلندی به نام گرییمور تامسن شده و حتی برای او فرزندی به دنیا آورده بود.” (اسلامیه،۱۳۸۹،۲۱۷).
“از طرف دیگردر شهرمولده ایبسن تحت تأثیر قصه ی همسر یک کشیش محلی قرار می گیرد و آن چنان مجذوب چشمان یک موجود افسانه ای فنلاندی می شود که به خاطرش خانه و بچه هایش را ترک می کند. ایبسن هم چنین از داستانی آگاه می شودکه طی آن ملوانی که می پنداشتند غرق شده بعد از سالها به شهر خود باز می گردد و در می یابد که همسرش با مرد دیگری ازدواج کرده است. گذشته از این ها، وقایع مختلف دیگری هم از تجربه های شخصی ایبسن درداستان سهیم می شوند. از آن جمله دو حلقه ی انگشتری که حکایت از عشق دوران جوانی او در گریمستاد دارد و یا مادر زنش «مگ دلن»^[۲۷] که تحمل دوری از دریا را نداشته است و حتی زمانی هم که زن سالخورده ای می شود به مانند «الیدا» هر روز به دریا رفته و شنا می کرده است. او همچنان زمانی که دختر جوانی هم بود به طور دردناکی گرفتار عشقی می شود که برای فرار از آن به نروژ می رود. بعدها با کشیش «تورسن»^[۲۸] ازدواج می کند. در اولین دستنوشته های بانوی دریایی، ایبسن نام قهرمان زنش را «تورا»^[۲۹] می گذارد که در ارتباط با تورسن است.
الیدا هم نشانه هایی از«کاملیا کولت»^[۳۰]، خواهر«ورگلاند»^[۳۱] شاعر دارد که خود او هم به طور عجیبی تحت تأثیر شاعر دیگری به نام «ولهاون»^[۳۲] که رقیب برادرش بود قرار داشت. ایبسن نامه ای به او می نویسد و برای درک نمایشنامه از او تشکر می کند: “من کاملاً مطمئن بودم که می توانم روی شما بیشتر از هر کس دیگری برای چنین درکی تکیه کنم.”
و سرانجام این که «انگلکه ولف»^[۳۳] زن جوان هلندی اهل سائبی چنین تعریف می کند که چگونه زمانی که دختر جوان نوزده ساله ای بوده است مرد کوتاه قدی را با ریش خاکستری به شکل پشم گوسفند می بیند که در کنار دریا ایستاده و به او خیره شده است. او به عصایش تکیه داده و چیزهایی را یادداشت می کرده. وقتی زن جوان او را می شناسد، ایبسن به او می گوید که او را در نمایشنامه ی بعدی اش شرکت خواهد داد و او را هیلدای من خطاب می کند. اما این زن هلندی اگر آن موقع از شخصیت هیلد بیشتراطلاع داشت آن قدر به خودش امیدواری پیدا نمی کرد.
الیدا، مثل نورا در خانه ی عروسک، خود را یک همسر– عروسک، یا مثل هدا گابلر،همسری هیچ کاره می‌بیند. شوهرش او را عاقلانه دوست دارد، اما برای یک زن، دوست داشته شدن محض کافی نیست و عشق بدون احساس مسئولیت و تعلق، جز افسردگی و ملال حاصلی ندارد.” (اسلامیه،۱۳۸۹،۲۱۵).
در جایی از نمایشنامه می بینیم که سخن از ترس به میان می آید، ترسی که به صورت وسواس درآمده و در حال آزارمدلولش است؛
وانگل: تصور این که در تمام این سه سال گذشته تو با عشق مرد دیگه ای به سر بردی، با یک مرد دیگه.
الیدا: من جز تو کس دیگه ای را دوست ندارم.

۲ – ۸ پاسخ اجتماعی به نوجوانان معارض قانون در ایران
بزهکاری اطفال و نوجوانان مستلزم پاسخ اجتماعی است که قبل از آن بایستی سن مسئولیت کیفری کودکان و نوجوانان را توضیح داد .
۲ – ۸ – ۱ سن مسئولیت کیفری نوجوانان معارض قانون در ایران
قانون تشکیل دادگاه اطفال بزهکار مصوب ۱۳۳۸، در ماده ۴، اطفال را به سه گروه سنی تقسیم نمود:
۱ – اطفال زیر شش سال که غیر قابل تعقیب می‌باشند ۲ – اطفالی که سن آنها بیش از شش سال تمام و تا دوازده سال تمام است و چنانچه مرتکب جرمی شوند بر حسب مورد به اولیاء قانونی یا سرپرست تسلیم می‌گردند و از آنها تعهد مبنی بر تأدیب و تربیت و مواظبت در حسن اخلاق طفل اخذ می‌گردد و چنانچه فاقد سرپرست بوده یا سرپرست، قابل الزام به تأدیب و تربیت طفل نباشد، برای مدتی از یک تا شش ماه به کانون اصلاح و تربیت اعزام می‌گردند. ۳- اطفال بین ۱۲ تا ۱۸ سال ، در صورت ارتکاب جرم به یکی از طرق زیر تأدیب می‌گردند:

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

الف – تسلیم به اولیاء یا سرپرست یا اخذ تعهد به تأدیب و تربیت.
ب – سرزنش و نصیحت توسط قاضی دادگاه.
ج – اعزام به کانون اصلاح و تربیت از سه ماه تا یک سال برای کودکان ۱۵-۱۲ سال و از شش ماه تا پنج سال برای کودکان ۱۸-۱۵ سال. بنابراین طبق قانون مورد بحث، افراد زیر ۱۸سال، غیر قابل مجازات بوده و برای ایشان نگهداری در کانون اصلاح و تربیت، صرفاً با هدف تأدیب و تربیت طفل، در نظر گرفته شده است ( ۳۱) . اگر آمار ارتکاب نوجوانان به بزهکاری را از نظر سنی بررسی کنیم ، ملاحظه می شود که به طور کلی آمار ارتکاب جرم از سنین ۱۲ سالگی به بعد تا سن ۲۰ سالگی کمابیش رو به افزایش است. همان طور که در فصل یک نیز توضیح داده شد اکثر بزهکاران نوجوان در سنین ۱۵ تا ۱۸ سالگی قرار دارند . بنابراین می توان نتیجه گرفت که پاسخ اجتماعی به بزهکاری اکثر نوجوانان کشور ، انتقال آن ها به کانون های اصلاح و تربیت است .
۲– ۹ معرفی کانون اصلاح و تربیت استان تهران
کانون اصلاح و تربیت تهران به عنوان اولین ، بزرگترین و مجهزترین کانون کشور در زمینی به مساحت تقریبی ۴٠ هزارمترمربع احداث و دارای محل اسکان، ساختمان اداری، روانشناسی، مددکاری، بهداری، آشپزخانه، سالن غذاخوری، سالن ملاقات، کارگاههای فنی‏حرفه‏ای، آموزشگاه، کتابخانه، ورزشگاه و استخر می‏باشد.
۲ – ۹ – ۱ واحد های تشکیل دهنده کانون
۲ – ۹ – ۱- ۱ : واحد مدیریت کانون
این واحد شامل بخش پذیرش و ترخیص ، بخش نگهداری موقت ، شورای طبقه بندی و انضباطی، خوابگاه ، بخش زندان ، نظام شورای شهر ، واحد بهداشت و خدمات داخلی ( شامل دو بخش امور و امور خدماتی ) و صندوق مالی مددجویان می باشد .
۲ – ۹ – ۱- ۲ : واحد مددکاری و خدمات اجتماعی
خدمات ارائه شده توسط این واحد در ادامه توضیح داده خواهد شد .
۲ – ۹ – ۱ – ۳ : واحد فرهنگی کانون
مجموعه واحدهای مختلف کانون در جهت بازپروری نوجوانان بزهکار فعالیت هایی را ارائه می نمایند ، لکن از آنجا که غالب فعالیت های مرتبط با امر تعلیم و تربیت این افراد از طریق واحد فرهنگی ارائه می شود و در حیطه وظایف این واحد می باشد ، قسمت های تشکیل دهنده واحد فرهنگی شامل :
کتابخانه : مجهز به کتب مختلف می باشد .
نشریات : تشویق بچه ها به نویسندگی تا بتوانند آن چه را که در دل دارند ، بنویسند و یا دنیای دیگر ارتباط برقرار کنند . به پدر و مادر خود بگویند که چه می خواهند و برای هم نوعان خود بنویسند که خود چه اشتباهاتی را مرتکب شده اند .
واحد کامپیوتر : این واحد با بهره گرفتن از دستگاه کامپیوتر به آموزش بچه ها در این زمینه پرداخته می شود و آموزش هایی در زمینه مهارت های هفت گانه کامپیوتر ( ICDL ) به ان ها ارائه می دهد .
کارگاه های هنری : این کارگاه ها معمولا از چند قسمت تشکیل می شوند : کارگاه عروسک سازی ، کارگاه سفال گری و کارگاه معرق کاری.
نمایشگاه : محلی که در آن نشریات ، نقاشی ها و کارهای هنری مددجویان در معرض دید بازدید کنندگان قرار می گیرد .
کلاس های آموزشی : همه افراد بزهکار نگهداری شده در کانون در سن رشد و آموزش قرار دارند درنتیجه کلاس های درس برای آن ها تشکیل می گردد تا افرادی که تمایل دارند به ادامه تحصیل بپردازند .
واحد سمعی بصری : این واحد در طول هفته برای مددجویان خوابگاه در رابطه با پخش فیلم فعالیت دارد .
نمازخانه: مکان نماز خانه باید طوری باشد که مددجویان بتوانند در تمام طول روز از آن استفاده کنند و علاوه بر برگزاری نماز جماعت در آن جا مراسم دعای توسل ، زیارت عاشورا ، دعای کمیل وسایر برنامه های مذهبی برگزار می شود .
بازدید و گردش : یکی از برنامه های اجراشده و موفق ، اردوهای سیاحتی وزیارتی برای مددجویانی است که حسن خلق دارند . پس از آنکه مربیان کلاس های آموزشی مختلف ، گزارش کاری خود را اعلام نمودند ، مددجویانی که توانسته باشند دوره خود را با موفقیت به پایان برسانند و از نظر اخلاق نیز مورد تایید واقع شوند ، در اردوهایی که از طرف کانون در نظر گرفته می شود ، شرکت می کنند .
ورزش : تشویق مددجویان به ورزش از برنامه های اجرایی واحدفرهنگی است . علاوه بر ورزش صبحگاهی که هروز حود نیم ساعت قبل از شروع کلاس های آموزشی برگزار می شود ، در سالن ورزش هر گروه از مددجویان زیر نظر
مربیان ورزشی به تمرین در رشته های مورد نظر خود می پردازند .
اشتغال : مددجویان باتوجه به علایق و استعداد های خویش ، به کارگاه های مستقر در کانون معرفی شده و تا پایان دوره آموزشی زیر نظر این واحد به حرفه آموزی می پردازند .
و سایر واحد های تشکیل دهنده کانون عبارتند از :

• • واحد بهداری

• • واحد اجرای احکام

• • واحد انتظامات

• • واحد دبیر خانه

• • نیروی انسانی کانون

• • واحد حراست

۲ – ۹ – ۲ کارکردهای کانون اصلاح و تربیت
کانون اصلاح و تربیت ۴ دسته کارکرد ( اقدامات ) برای مددجویان متعهد می باشد .
۲ – ۹ – ۲ – ۱ ) اقدامات تامینی^[۳۵]
۲ – ۹ – ۲ – ۲ ) اقدامات تربیتی و اصلاحی^[۳۶]
۲ – ۹ – ۲ – ۳ ) اقدامات رفاهی^[۳۷]
۲ – ۹ – ۲ – ۴ ) مراقبت های پس از آزادی^[۳۸]
۲ – ۹ – ۲ – ۱ ) اقدامت تامینی کانون اصلاح و تربیت عبارت است از :
۱ ) پذیرش وتشخیص^[۳۹]
مددجو پس از ورود در قسمت نگهداری موقت اسکان داده می شود و اقدامات زیر حداکثر ظرف یک ماه در مورد وی اجرا می شود .

۱-۶ پروگنوزیس VUR
پیامدهای طولانی مدت VUR مستقیما به درجه اسکار کلیوی وابسته است. بیمارانی با اسکار کلیوی در خطر فشارخون و نقص کلیوی مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بیمارانی با اسکار پیشرفته و اسکار دو جانبه بیشتر است. نتایج طولانی مدت و ادامه دار نشان می دهد که خطر فشار خون در بزرگسالانی با اسکار کلیوی تقریبا ۲۰درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و یا نقص کلیوی مزمن منتج از اسکار کلیوی مدارکی از نقص کلیه یا فشار های خونی بالارفته را در دوره کودکی داشته اند. اسکار کلیوی خطر عوارض در حین حاملگی را افزایش می­دهد با این حال خطر عوارض جدی به نظر پایین می رسد مگر اینکه نقص کلیوی وجود داشته باشد]۱۲[.
۱-۷ روش های تشخیصیVUR
شیوع VUR در کودکان خردسال بیشتر است به طوری که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراری زیر ۴ سال تا ۲۵ درصد و در کودکان ۱۲-۴ سال ۱۲ درصد می باشد، این در حالی است که میزان آن در بالغین ۵ درصد گزارش شده است. بنابراین در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخیصی ضروری است. این روش ها عبارتند از سونوگرافی، سیستوگرام در حال ادرار، سیستوگرافی تخلیه­ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG و سیستوگرافی رادیو نوکلئوید.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۱-۷-۱ سونوگرافی
سونوگرافی اغلب به علت سهولت انجام و بی عارضه بودن به عنوان اولین بررسی پاراکلینیکی برای بیماران توصیه می گردد و دراین مطالعه آناتومی کلیه ها، مثانه و مجاری ادراری به صورت غیر مستقیم ارزیابی می گردند و در این بررسی هیچ گونه اشعه ای داده نشده و می توان بارها آن را تکرار نمود. سایز کلیه هر بیمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معیار) مقایسه می گردد و تمایز اکوژنسیتی کورتکس ومدولای کلیه ها در تشخیص بیماری ها به کار می رود هیچ کنتراندیکاسیونی نداشته و عیب این روش دینامیک بودن آن و عدم دقت کامل در تفسیر مجدد اطلاعات از تصاویر ثبت شده است]۱[.
۱-۷-۲ سیستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصویربرداری از مثانه و مجاری ادراری در حین ادرار کردن (VCUG) بهترین روش جهت ارزیابی برگشت ادرار (VUR) می­باشد این روش قادر به بررسی مجاری ادراری تحتانی بطور کامل و مجاری ادراری فوقانی درصورت برگشت ادراری است. در این روش مثانه از طریق یک میل جراحی^[۸]پر می­ شود تصاویری از فاز پر شدن و فاز تخلیه شدن گرفته می­ شود از معایب این روش این است که نمی­ توان میزان دوز جذب شده نامساعد را تعیین کرد همچنین در این روش تنها تصاویر فوری وجود دارد که این احتمال از دست دادن بعضی ریفلاکس­های زودگذر بوجود می­آورد شکل ۵-۱ تصویری از VCUG در یک کودک را نشان می­دهد.VCUG یک روش تهاجمی است از معایب دیگر آن نیاز به کاتتریزاسیون و میزان بالای اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) می باشد. علی رغم معایب این روش مزایایی دارد که امکان رتبه ­بندی و نشان دادن بعضی تغییرات مورفولوژیکی مثل دریچه حالب^[۹]، یورتروسل^[۱۰] و حالب های دوتایی را به ما می دهد. عدم تشخیص دریچه های یورترال پشتی به آسیب کلیوی جدی منجر خواهد شد هر بیمار مذکر که تا کنون از این تشخیص محروم بوده است بهتر است یک سیستوگرافی کنتراست به عنوان بررسی اولیه داشته باشد]۸[. VCUG با وجود داشتن مزایای متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار میگیرد که همیشه تمامی شرایط ایده­آل در آن قابل رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب برای ایجاد فشار برای ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن ریفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]۱[.

شکل ۵-۱ VCUG در کودک ۴ ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
۱-۷-۳سیستوگرافی تخلیه ای رزونانس مغناطیسیMRVCUG
MRVCUG یکی دیگر از روش­های تشخیصیVUR در کودکان است.MR یک روش تشخیصی قوی است که جزئیات آناتومیکی استثنایی را بدون استفاده از اشعه یونیزه به ما می­دهد. پیشرفت­های تکنولوژیکی اخیر مثل تصویربرداری سریعتر، رزولوشن ارتقا یافته، بهبود نسبت سیگنال به نویز و نسل جدید تجهیزات ۳بعدی این روش را جذاب­تر کرده استMR . یک روش غیر تهاجمی و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقانی دستگاه ادراری تصویر می­گیردTakazakura . و همکارانش دقت تشخیص این روش را با VCUG مرسوم تایید کردند. علی رغم مزیت هایی که این روش دارد می توان به برخی معایب این روش از جمله نیاز به مسکنIV یا آنستزیا و cardiopulmonary monitoring، دشواری کودکان برای ادرار در حالت به پشت خوابیده، افزایش جریان حالب به عقب و همچنین هزینه و محدودیت دسترسی به اسکنرهای MRI اشاره کرد]۲۳[ .
۱-۷-۴ سیستوگرافی رادیو نوکلئویدRNC
RNC اجازه می­دهد تا میزان بالای ۹۰درصد موفقیت در پیشگویی بیمارانی که VUR آن ها به طور خود به خودی درمان می­ شود داشت این پیشگویی بر پایه یک افزایش در حجم مثانه است به طوری که VUR در تست دایمی رخ می دهد این روش به عنوان یک مطالعه ابتدایی در تست کودکان مونث با UTI، برای نشان دادن همنژادهایی از بیمارانی با VUR و در تعیین کودکی با myelomeningocele و به عنوان تست ترجیحی برای مطالعات بعدی توصیه می­ شود.
دوشکل از سیستوگرافی رادیونوکلئوید برای تشخیص VUR تشریح شده است مستقیم و غیر مستقیم که به آنها اشاره می شود
۱-۷-۵ سیستوگرافی رادیونوکلئوید مستقیم DRC
DRC شامل میل­گذاری^[۱۱]، تخلیه ادرار و تزریق ۹۹mtc perthechnetate در نرمال سالین تا زمانی که مثانه پر شود،زمانی که ادرار کردن به صورت خود به خودی رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کلیوی و به وجود آوردن یک تشخیص مثبت غلط ریفلاکس به طور فرضیه ای وجود دارد نگرانی فرضیه ای مشابهی برای دی اتیلن تری آمین پنتا استیک اسید وجود دارد از این رو۹۹mtc سولفور کلوئید به طور گسترده­ای استفاده می شود. پروسه کامل در یک دوربین گامای متصل به یک سیستم کامپیوتری انجام می شود]۲۰[.
از مزیت های این روش حساسیت بالا در شناسایی ریفلاکس کلیوی و امکان ترکیب آن با انداره گیری فشار که به دستیابی به یورودینامیک کامل از مثانه منجر می شود، مثانه در حین پر شدن همچنین در حین ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پیوسته نشان داده می­ شود و توسط میل­گذاری یک نمونه ادراری برای کشت بدست می ­آید. اکنون به­ طور گسترده پذیرفته شده است که DRC دست کم به حساسیت و احتمالا حساسیت بیشتر از سیستوگرافی کنتراست می­باشد. میزان تشعشع کم برای کودکان در مقایسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسی۰۱/۰ تا ۰۲/۰ msv است که ۵۰ تا ۱۰۰ بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معایب این روش این است که نیاز به میل زدن به مثانه دارد همینطورخطر عفونت توسط میل وجود دارد، اطلاعات آناتومیکی حالب بدست نمی­آید و حضور میل و تخلیه سریع مثانه دینامیک معمولی پر شدن و تخلیه ادرار را ایجاد نمی­کند. عیب دیگر این روش، خصوصیت تهاجمی^[۱۲] آن می باشد]۲۰[.
۱-۷-۶ سیستوگرافی رادیونوکلئوید غیر مستقیمIRC
در این روش ۲ ساعت پس از تزریق TC99- MAG ویا Tc99- DTPA3 از کودک خواسته می­ شود تا در جلوی دوربین فیلم برداری ادرار کند .از این روش در بررسی فیزیولوژی مثانه در حضور اختلال کار مثانه استفاده می­گردد و یا در تشخیص برگشت ادراری در دختر بچه­ای که کنترل ادرار را دارد]۱[. IRC به عنوان بخشی از مطالعه تصویربرداری دینامیک کلیه محسوب می شود. IRC در هر کودک که توانایی کنترل ادرار را دارد توصیه می­ شود در این روش کودک قبل از مطالعه دینامیک همچنین مطالعات بعدی تشویق به نوشیدن می­ شود از کودک خواسته می شود که تا زمانی مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زمانی که مثانه به حدی از پری می­رسد که کودک می تواند تحمل کند یک تصویر قبل از ادرار گرفته می شود بعد از تخلیه کامل مثانه، یک تصویر بعد از ادرار گرفته می­ شود. ریفلاکس با وجود فعالیت بیشتر در حالب و لگنچه کلیوی در حین ادرار و یا در تصویر قبل از ادرار درست زمانی که ادرار شروع می­ شود تشخیص داده می شود. مزیت آشکار IRC این است که از میل گذاری اجتناب می شود، به ما اجازه دستیابی به ریفلاکس کلیوی و هم عملکرد مثانه تحت شرایط فیزیولوژیکی را می­دهد این روش می ­تواند تفاوت میان پسمانده واقعی بعد از ادرار و یک پسمانده غلط به علت یک پر شدن ثانویه از دستگاه فوقانی متورم را نشان دهد. از معایب این روش میزان اشعه بیشتر در مقایسه با روش مستقیم است. عملکرد کلیوی مناسبی می­بایست برای تغلیظ ادرار به نقطه­ای که بتواند در بالای پس زمینه دیده شود وجود داشته باشد روش غیر مستقیم نمی­تواند بیمارانی که ریفلاکس در حین فاز پر شدن مثانه را دارند تشخیص دهد. این در حالی است که Conway و kruglick گزارش کردند که ۲۱ درصد از ریفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده می­ شود. عیب دیگر این روش این است که هیچ نمونه ادراری برای کشت وجود ندارد. بررسی جزئیات آناتومی محل اتصال حالب به مثانه نیز مقدور نیست ضمن اینکه در این روش کودک باید حتما کنترل ادرار داشته باشد]۲۰[.
هنوز یک روش مطلق مرجع برای تشخیص VUR وجود ندارد. لازم به تاکید است که تنوع بسیار زیادی در کسب نتایج وجود دارد بعضی از نویسندگان از یک طرف ۳۰ تا ۵۰ درصد نتایج منفی (کاذب) با تکنیک مستقیم بدست آورده­اند. از طرف دیگر تقریبا هیچ نتیجه منفی کاذبی در روش مستقیم وجود ندارد در حالی که میزان منفی غلط­های سیستوگرام غیر مستقیم می ­تواند به مقدار ۶۰ درصد برسد. از سوی دیگر بعضی نویسندگان نشان دادند که IRC به حساسیت و اختصاصیتMCUG در تشخیص VUR می باشد. Piepsz و همکارانش ۱۲ مطالعه منتشر شده در مجلات را مرور کردند و ۴۰۹ کلیه ریفلاکسی با هر دو تکنیک را یافتند که ۲۴۹ مورد با روش مستقیم و۲۷۴ مورد با روش غیر مستقیم ارزیابی شده بودند بخشی از این تنوع می تواند به این علت باشد که ریفلاکس یک پدیده متناوب است اگر چه بسیار محتمل است که نتایج وابسته به روش هایی هستند که بکار گرفته شده ­اند به نظر می رسد تلاشهای بیشتری برای استاندارد­سازی این تکنیک ها و ابداع روش های نوین انجام شود]۲۰[.
۱-۸بهبود خود به خود VUR
بهبود خود به خودی ریفلاکس به عوامل متعددی وابسته است که مهم ترین آنها شدت ریفلاکس، یک یا دو طرفه بودن آن و سن بیماران است. بر این اساس مطالعات متعددی روی سیر بیماری انجام شده است که با نتایج متفاوتی همراه بوده اند. در حال حاضر میزان بهبودی در ریفلاکسهای گرید I و II حدود ۸۰ درصد و در گریدهای بالاتر درصورت متسع نبودن سیستم جمع کننده حدود۴۰ درصد تخمین زده می شود. سن میانگین بر طرف شدن VUR حدود ۶ سالگی است با این وجود ارقام مذکور در مطالعات نقاط مختلف دنیا متفاوت بوده ­اند به عنوان مثال در مطالعه بین المللی ریفلاکس (IRS) در شاخه اروپا ارقام متفاوتی در مورد بهبودی ریفلاکس یک طرفه و دو طرفه گرید III و IV بدست آمد.
در مطالعه skoog و همکارانش میزان بهبودی خود به خودی ریفلاکس در اطفال زیر ۱ سال به طور معنی داری بالاتر بود که یافته فوق در شاخه اروپای IRS نیز برای پسران (و نه دختران) تأیید شد در مطالعه دکتر Garin و همکاران بهبودی خود به خودی ریفلاکس بعد از یکسال پیگیری برای گریدهای I و II و III به ترتیب ۵/۳۷ درصد و ۵/ ۱۲ درصد و ۳/۱۰درصد بوده است]۱۰و۲ [.
۱-۹ درمان ریفلاکس وزیکویورترال
۱-۹-۱ پیشگیری آنتی بیوتیکی
علت اصلی برای پیشگیری آنتی بیوتیکی جلوگیری از UTI است. از این رو در به حداقل رساندن خطر پیلونفریت و آسیب کلیوی هم موثر است. این درمان تا زمانی ادامه می یابد که VUR به صورت خود به خودی درمان شود که اغلب چند سالی به طول می انجامد. به علت وابستگی به درمان خود به خودی، پیش­گیری آنتی بیوتیکی به عنوان مناسب­ترین روش برای بیمارانی با VUR درجه پایین مورد توجه قرار می گیرد. معمول­ترین آنتی­بیوتیک­های مورد استفاده در درمان VUR، تری­متوپریم_سولفا متوکسازول^[۱۳]،TMp-smx ، تری متو پریم به تنهایی و نیتروفورانتوئین^[۱۴] می باشند.
بیماران و والدین آن ها اغلب دیدگاه مثبتی نسبت به پیشگیری آنتی بیوتیکی دارند زیرا سایر انتخاب­های درمانی شامل روندهای تهاجمی می باشد . اما افزایش میزان مقاومت آنتی بیوتیکی یک مشکل اصلی این روش برای درمان VURاست. مقاومت به TMP-SMX در بیش از ۳۰درصد بیماران گزارش شده است و یک افزایش ۲۳ برابری در خطر مقاومت TMP-SMX در میان کودکان دریافت کننده آنتی بیوتیک گزارش شده است. پیش گیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت احتمال خطر مقاومت را افزایش می­دهد، زیرا مقدار ناکافی باکتری ها در معرض سطوح کاهش یافته از دارو قرار می­گیرد و موجب انتخاب سویه­های مقاوم می­ شود.
یک بررسی نمونه های ادراری از کودکانی که به علت VUR انتی بیوتیک مصرف کرده ­اند نشان داد تقریباً یک سوم از نمونه­ها غلظت­هایی از TMP-SMX را دارند که کمتر از مقدار مناسب درمانی است. تعداد انتخاب های درمانی کمی برای عفونت هایی که شامل باکتری مقاوم به آنتی بیوتیک های چند گانه هستند وجود دارد و گسترش سویه های مقاوم می تواند بر روی یک جامعه اثر بگذارد و همچنین کمک کردن به تکامل مقاومت باکتریایی، پیروی نامناسب از میزان معین مصرف دارو بیماران را به عفونت های سرتاسری آسیب پذیر می کند.
مطالعات اخیر نشان می­دهد که پیشگیری آنتی بیوتیکی موثر نیست و فقدان اثر پیشگیری آنتی بیوتیکی با توجه به وقوع UTI به طور مشابهی در کودکانی با و بدون VURنشان داده شد با توجه به نتایجی که از مطالعات مختلف بدست امده پیشگیری آنتی بیوتیکی طولانی مدت نمی تواند به عنوان یک انتخاب مناسب برای اداره کردن کودکانی با VURمناسب باشد]۱۶[ .
۱-۹-۲ جراحی باز
جراحی باز شامل ایمپلنت مجدد حالب به منظور افزایش طول داخلی در اتصال یوترووزیکال می شود این یک روش استاندارد طلایی برای درمان VUR درجه بالا در ۵۰ سال گذشته می باشد. میزان درمان، با توجه به مرحله وسختی ریفلاکس عموما بالا است. میزان درمان در یک مرحله جراحی برای ریفلاکس درجه یک تا چهار ۹۵-۹۹ درصد است در حالی که برای ریفلاکس درجه پنج میزان درمان تقریبا ۸۰ درصد می باشد.
در مقایسه با سایرانتخاب های درمانی VUR ، جراحی باز یکی از روش های تهاجمی است که برای بیماران آسیب زا است و به ماندن در بیمارستان نیاز دارد و همینطور شامل درد های بعد از جراحی میشود که معمول است، هر چنددر سال های اخیر بهبود در تکنیک های جراحی همینطور کاهش درد بعد از جراحی تا حدی حاصل شده است.
عوارضی که پس از جراحی باز و انسداد حالب رخ می دهد یکی از مشکلات اصلی بالقوه است که تقریبا در ۲درصد از بیمارانی که معمولا نیازمند جراحی دوباره هستند تاثیر می گذارد. سایر عوارض می تواند شامل خونریزی بعد از جراحی و اختلال مثانه ای باشد. روی هم رفته میزان عوارض پس از جراحی با توجه به تکنیک های جراحی متنوع است بعلاوه اینکه هزینه های جراحی باز نسبتاً بالاست که اصولا به علت نیاز به خدمات بیمارستانی می باشد]۱۶[.
۱-۹-۳ تزریق آندوسکوپی
درمان آندوسکوپی^[۱۵] شامل تزریق زیرموکوسی یک ماده به درون دیواره مثانه زیر روزنه حالب، یا درون کانال حالب به منظور تقویت کردن بافت می باشد این یک فرایند تهاجمی حداقلی است که دارای شانس بالای درمانی است. انتخاب ماده قابل تزریق، کلیدی برای موفقیت درمان آندوسکوپی است.
برای اطمینان یافتن از ایمنی و سودمندی طولانی مدت، ماده قابل تزریق ایده آل باید زیست سازگار باشد. بالاترین خطر اسکار کلیوی جدید در میان کودکان و بچه هایی زیر ۵ سال است. از این روbolus بکار بردن یک ماده قابل تزریق که حداقل برای ۵ سال پایداری داشته باشد را ایجاد کرد. ژلNASHA/DX ( میکروسفرهای دکسترانومر در یک پایدار کننده هیالورونیک اسید بر پایه ژلی از منشا غیر حیوانی) به طور ویژه برای درمان آندوسکوپی اختصاص یافت.
از مزایای این ژل زیست سازگاری همینطور نداشتن پتانسیل جابه جایی از مکان تزریق می باشد هردو جز از ژل NASHA-SMX پلی ساکارید هایی هستند که قابلیت تجزیه پذیری زیستی دارند که به ما این اطمینان را می­دهد که این ماده به طور دائم نمی­تواند در بدن تجمع یابد. اطلاعات کلینیکی طولانی مدت نشان می­دهد که ژل NASHA-SMX برای یک دوره ۷تا۱۲ ساله موثر باقی می ماند. امروزه ژل NASHA-SMX ماده تزریق غالب برای درمان آندوسکوپی VUR می باشد]۱۶[.
۱-۱۰ VURفامیلی
اغلب محققین VUR را در غالب ناهنجاری خویشاوندی مطالعه کرده اند به این علت که در همنژادها وقوع مجدد دارد، از پدر به فرزند منتقل می شود و کنکوردانس دوقلوها( مونوزیگوت ها ۸۰تا۱۰۰ درصد، دی زیگوت ها ۳۵تا ۴۰ درصد) مدارک خوبی را برای وراثت این بیماری ارائه می دهد]۲۷و۸[.
اکثریت دودمان های گزارش شده با این بیماری الگوهای توارثی غالب را نشان می دهند اگرچه موارد مغلوب و توارث وابسته به X نیز مشاهده شده است. از این رو به نظر می رسد شیوه وراثت VUR فامیلی در متنوع باشد. در مطالعه وابستگی توسط feather و همکارانش در سال ۲۰۰۰، هفت خانواده با توارث غالب VUR را نشان دادند که آنالیز آنها بدین صورت بود که ۵خانواده وابستگی به کروموزوم۱ را نشان می دهند اما دو خانواده دیگر خیر. Feather و همکارانش نتیجه گرفتند که فنوتیپ VUR ممکن است نتیجه یک تغییر در تعدادی از ژنهای مختلف روی کروموزوم های مختلف باشد. مطالعات تفکیکی خانواده های اولیه نشان داد که بیش از یک تغییر ژنتیکی(جایگزینی) باید موجب VUR در چند خانواده شود. به نظر می رسد که در بعضی خانواده ها VUR می تواند از یک تغییر DNA منتج شود اگرچه در سایرین بیش از یک تغییر DNA مورد نیاز است. با داشتن تنوع ژنتیکی، تنوع فنوتیپی مورد عجیبی نیست. با توجه به معایب روش های تشخیصی برای این بیماری سعی بر این است که ژن مربوط به این بیماری شناسایی گردد] ۲۷.[
۱-۱۱ شناسایی یک ژن یا لوکوس ویژه مرتبط با VUR
در ۲۰ سال گذشته بسیاری از محققین تلاش کردند تا ژن­های دخیل در تکامل ریفلاکس را شناسایی کنند. تعیین توالی دقیق ژنوم انسان و موش و در دسترس بودن تکنیکهای تعیین ژنوتیپ باعث پیشرفت در کشف ژنها و لوکوسهای آنها در ارتباط با بیماری ریفلاکس شده است. استراتژی های مختلفی برای بررسی ژن های مرتبط با ریفلاکس در انسان به کار گرفته شده است. اولین روش، غربالگری جهش های ژن هایی است که در مدلهای موشی ریفلاکس و یا در پاتوژنز ریفلاکس درگیر بوده اند. رویکرد دوم بهره گیری از یافته های تصادفی ناهنجاری های کروموزومی در بیماران مبتلا به ریفلاکس است که بعد از آن برای شناسایی ژن های کاندید جدید بررسی می شوند. به عنوان مثال حذف در کروموزوم های ۱۰ ، ۱۱ ، ۱۳ ، ۲۲ در بیماران مبتلا به ریفلاکس دیده شده است. الگوی بیان تعدادی از ژن ها در این نواحی حذف شده در جوانه ی حالب، مثانه و کلیه یافت شده است که آنها را برای بررسی های بعدی کاندیداهای مناسبی کرده است. رویکرد سوم مطالعه­ سندروم­های نادر با ناهنجاری­های متعدد از جمله ریفلاکس است که ژنهایی آنها مشخص شده است و این ژنها در بیماران مبتلا به ریفلاکس غیر سندرومی بررسی می شود. در نهایت رویکرد چهارم نقشه برداری و اسکن کل ژنوم برای جست و جوی جایگاه ها و ژنهای جدید است. برای آشنایی با ژن های شناسایی شده وابسته به VUR، بررسی ژن های بالقوه و جایگاه های ژنی وابسته به تکامل کلیه ویا حالب به عنوان عامل بیماری های کلیوی/مثانه ای می­توان به جدول ۱-۱ مراجعه کرد. مطالعات پیشین تلاش کردند تا ارتباط VUR با ژن­هایی مثل: pax2، پروتئینG، آنژیوتنسین∏، رسپتور نوع یک، اجزای سیستم رنین-آنژیوتنسین و UROPLAKIN را پیدا کنند اگرچه هیچ­کدام از این ژن ها به عنوان مشخصه VUR مشخص نشدند اما اخیرا چندین تحقیق ارتباطات بالقوه امید بخشی برای VUR با ژن های مثل TGF-β۱ پیدا کرده اند.
۱-۱۱-۱ uroplakin
UROPLAKIN یک گروه از پروتئین­های غشایی وابسته به تمایز و ویژه یوروتلیوم هستند که به شکل آستری منعطف نفوذ ناپذیر دستگاه ادراری کمک می کند. در موش های هموزیگوس، غیر فعال شدنupk3A به VUR به همراه خصوصیات یورولوژیکی مثل خروجی ادرار بهتر، pH ادراری بالاتر، افزایش کراتین سرم و نیتروژن اوره خون در مقایسه با گروه کنترل منجر می­ شود. یافته ها یک ارتباط بالقوه میان upk3a با VUR و رفلاکس نفروپاتی در موش ها ارائه می دهند اگرچه این یافته ها در موش ها امید بخش بود مطالعات بعدی در انسان ها قادر نبود وابستگی مشابهی را بیان کند. Van Eerde و همکارانش نیز هیچ ارتباطی بین VUR وupk3a نیافتند. مطالعات دیگر همینطور هیچ ارتباطی میان VUR و سایر ژنهای UROPLAKIN مثل upk1b و upk2 مشاهده نکردند]۸[.
۱-۱۱-۲ SLIT2/ROBO2
یک ژن کاندید دیگر برای VUR ، SLIT2 به همراه گیرنده اش ROBO2 می باشد. این لیگاند و گیرنده نقشی کلیدی در شکل گیری جوانه حالب ایفا می کند و غیر فعال سازی آنها در موش منجر به تمایز جوانه های حالب بیشمار ، نقص در جایگزینی یورترال و جای­گیری نامناسب حالب ها به طرف مثانه می شود. یافته ها نشان دادند که جهش در ژن ROBO2 می تواند با بروز VUR مرتبط باشد اگر چه در مطالعه ای دیگر با بکار گیری توالی یابی مستقیم محققین ۶متغیر ژن ROBO2 و ۲۰ متغیر ژن SLIT2 را یافته اند که هیچ یک از متغیر ها با حضور در VUR متمایز نشدند. همراستا با این مطالعات van Eerde و همکارانش و cordell و همکارانش به طور مشابه هیچ ارتباطی میان ژن ROBO2 و VUR در جمعیت بیمار مزبور مشاهده نکردند]۸[.

۲-۱-۲۰- مدیریت ارتباط با مشتری از مناظر مختلف
۲-۱-۲۰-۱- مدیریت ارتباط با مشتری به عنوان راهبرد
مدیریت ارتباط با مشتری، بخشی از استراتژی یک سازمان جهت شناسایی مشتریان ، راضی نگهداشتن و تبدیل آنها به مشتری دائمی می باشد که سازمان را در به حداکثر رساندن ارزش هر مشتری ، یاری می نماید(توربان و مک لین^[۷۰]،۲۰۰۲). در نگاهی دیگر، CRM نوعی استراتژی بازاریابی است که هدف آن صرفاً سوددهی مقطعی نمی باشد، بلکه سعی دارد به دیدگاهی منحصر به فرد و یکپارچه از مشتری یا یک راه حل مشتری مدارانه دست یابد که باعث افزایش رضایت مشتری و افزایش سود شرکت در بلند مدت می شود(الهی،حیدری۱۳۹۱: ۴).
۲-۱-۲۰-۲- مدیریت ارتباط با مشتری به عنوان فرایند
فرایند به مجموعه‌ای از کارها و فعالیت‌ها اطلاق می‌شود که منجر به یک پیامد مطلوب می‌شوند. امروزه مدیران بازاریابی تشخیص داده­اند CRM روی روابط بلندمدت و پایدار با مشتری تمرکز دارد که برای هر دو طرف یعنی مشتری و شرکت، ارزش آفرینی می­ کند. به طور کلی می توان گفت، CRM صرفا بیش از فناوری است و در واقع یک فرایند راهبردی می­باشد. (طاهرپور کلانتری و طیبی طلوع، ۱۳۸۹). پیاده سازی CRM در سازمان­ها فرآیندی است که منجر به رضایت مشتری، حفظ مشتری و در نهایت کسب نتایج مالی می­گردد. شکل (۲-۶)پیامدهای پیاده سازی CRM در سازمان­ها را نشان می­دهد.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

پیاده سازی CRM
رضایت مشتری
حفظ مشتری
نتایج مالی
(شکل۲-۶) پیامدهای پیاده سازی CRM در سازمان­ها (Minami & Dawson, 2008)
۲-۱-۲۰-۳- مدیریت ارتباط با مشتری به عنوان توانمندی
گرانت بیان می‌کند که منابع با قابلیت فرق دارد. منابع شامل عوامل تولیدی است، در حالی که CRM به عنوان یک قابلیت نشان دهنده این است که شرکت‌ها باید توانایی استفاده از CRM را نیز داشته باشند. در این بحث، منظور اثربخش ترین راه برای دست یابی به وفاداری مشتریان و برقرای روابط طولانی مدت با مشتریان است. این روابط منجر به وفاداری، رضایت مشتری و در نهایت سودآوری خواهد شد.
۲-۱-۲۰-۴- مدیریت ارتباط با مشتری به عنوان یک طرح جامع کسب و کار
CRM یک استراتژی کسب و کاری جهت بهینه سازی سوددهی ، درآمدزایی و رضایت مشتری است که براساس مبانی زیر طراحی می گردد:
ساماندهی ارائه خدمات براساس نیازهای مشتری
بالا بردن سطح رضایت مشتریان مطابق اصول مشتری مداری
پیاده سازی فرایندهای مشتری مداری
از نظر کانگینهام، CRM شامل فرایندهای کسب و کار، تکنولوژی و قوانین مورد نیاز برای همکاری با مشتری از طریق زوایای مختلف چرخه تجارت می باشد. برای موفق بودن، یک سیستم CRM باید شامل بیشترین داده های ارتباط مشتری باشد، تا بتواند درک بهتری از فرایندهای بالا را فراهم کند.
دنیای رقابتی امروز سازمانها را بر آن داشته است تا به مشتریان اهمیت بیشتری دهند و به جای توجه به تولید انبوه به مشتری و رضایت وی توجه کنند(خانلری،۱۳۸۵: ۶). تمایل دنیای کسب و کار به تمایز محصولات و خدمات با یک میل جدید یعنی مشتری جایگزین شده است که منجر به ظهور مجدد فلسفه یک به یک میشود به طوری که سازمان با مشتری ارتباط برقرار کرده و رابطه اش را به صورت سودآور و مؤثر حفظ کرده و گسترش می دهد(پاین و فرو^[۷۱]،۲۰۰۴: ۵۳۱).
۲-۱-۲۰-۵- مدیریت ارتباط با مشتری به عنوان فناوری
CRM را نمی توان یک پدیده تکنولوژیک صرف دانست بلکه چیزی فراتر از تکنولوژی بوده و صرفاً تکنولوژی می‌تواند عاملی برای شکست آن باشد.(سرفرازی و معمارزاده،۱۳۸۵: ۴). با بهره گرفتن از فناوری، می توان زمان توسعه و تولید محصول جدید را کاهش داد و از مهارت های کارکنان برای گسترش زمینه های فعالیت سازمان بهره برد. براین اساس فناوری اطلاعات نیز به عنوان یک عامل استراتژیک در بهبود فرایند مدیریت ارتباط با مشتری شناخته شده و باعث پیشرفت فعالیت های کسب و کار می شود(میرزایی،۱۳۹۰: ۱).
دیدگاه انتشار فناوری در مدیریت ارتباط با مشتری: دیدگاه پخش فناوری حاکی از آن است که ارزش تجاری فناوری اطلاعات بستگی به پهنایی دارد که نسبت به آن فناوری اطلاعات در فرآیندهای کلیدی تجاری و عملیات مربوط به آن بکار می رود. با توجه به دیدگاه پخش فناوری، پیشرفت اجرایی شرکت ها از سیستم های CRM بستگی به کاربرد این سیستم ها برای بهبود فرآیندهای تجاری مشتری مدار خواهد داشت .از طریق جمع آوری و تحلیل داده های مشتری، سیستم هایCRM به شرکت ها امکان کنترل بازاریابی، فروش و عملیات خدماتی را به طور کارآمد داده، ارزش و نیازهای مشتری را به طور استراتژیک تحلیل نموده و تمامی تعاملات مشتری را در یک تعامل تلفیقی غیر مشابه ترکیب می کنند .چنین استفاده ای از سیستم های CRM منجر به منافع مهم در حد فرایند می شود که شامل منافع عملیاتی )مثل کاهش هزینه و کارآیی بهبود یافته داخلی( و منافع استرتژیک )مثل بهبود رضایت مشتری، افزایش کیفیت محصولات/خدمات و درک بیشتر از مشتریان می باشد . چنین پیشرفت هایی در فرایند تجاری در مراحل بعدی تبدیل به عملکردهای بهتر سازمان می شوند که عملکردهای مالی و رقابتی از آن جمله می باشند(میرزایی،۱۳۹۰: ۸-۹).
فن آوری های جدید در حمایت از مدیریت ارتباط با مشتری: پیشرفت فناوری اطلاعات در زمینه های مختلف بازاریابی و محیط کسب و کار باعث ایجاد تغییر شده است. یکی از جدیدترین نرم افزار کاربردی CRM که با ارزش واقعی از کسب و کار الکترونیکی مرتبط می باشد،E-CRM است. E-CRM به شرکتها در بهبود اثربخشی تعامل خود با مشتریانشان کمک می کند. همچنین نوع جدیدی از CRM که بصورت بی سیم^[۷۲] کار می کند، مدیریت ارتباط با مشتری مبتنی بر موبایل یا M-CRM است. تحلیل مشتری در E-CRM شامل دو روش پردازش داده و ساخت پروفایل مشتریان از این داده و دیگر داده ها است(میرزایی،۱۳۹۰: ۹).
۲-۱-۲۱- مزایای مدیریت ارتباط با مشتری
اگر مدیریت ارتباط با مشتری به درستی اجرا گردد می تواند نتایج زیر را به دنبال داشته باشد:
برتری در مدیریت دانش از طریق بکارگیری داده ها و اطلاعات مشترک
منتفع شدن سازمانها از طریق بهبود نگهداری اطلاعات
دستیابی سازمانها به بهترین راه حل ها و متناسب سازی سریع آنها با نیازهای مشتریان
کاهش هزینه های تبلیغاتی و پاسخگوئی سریع به در خواستهای مشتریان، افزایش فرصتهای بازاریابی و فروش
تخصیص آسان منابع
توسعه و بکارگیری مدیریت دانش در راستای کسب سرمایه فکری برای سازمان
افزایش کار تیمی
کاهش بار کاری
بهبود اثربخشی
افزایش کارایی سازمان از طریق اتوماسیون فرآیندهای جاری(محمدی،۱۳۸۱: ۶۹-۷۰).
در کل پیاده سازی CRM که یک واقعیت ملموس برای سازمانها می باشد، هم مزایایی برای مشتری و هم مزایایی برای سازمان به دنبال دارد. از جمله مزایای CRMبرای مشتریان می توان به موارد زیر اشاره کرد:
اطمینان : کاهش سر در گمی، اطمینان به فراهم کننده خدمات و احساس آکنده از اعتماد به او
مزایای اجتماعی : متمایز کردن مشتریان ، آشنایی مشتریان با کارکنان و توسعه روابط دوستانه با مشتریان
رفتارهای خاص(خدمات ویژه): خدمات اضافی، قیمتهای ویژه و اولویت بالاتر نسبت به دیگر مشتریان
البته باید توجه کرد که مشتریان متفاوت هستند و ادراکهای متمایز از یکدیگر دارند، در نتیجه ارزش روابط و نوع رابطه برقرار شده با آنان نیز متفاوت است که این امر باید درایجاد ارتباط مدنظر قرار گیرد(الینگر و پلیر^[۷۳]،۱۹۹۵).
۲-۱-۲۲- بهره وری و مدیریت ارتباط با مشتری
مدیریت ارتباط با مشتری یک فلسفه فرایند کسب و کار است که استراتژی، فرهنگ، فرآیندها و تکنولوژی سازمان را تحت الشعاع روابط با مشتریان قرار می دهد. این فلسفه تمام نقاط تماس سازمان با مشتری را متاثر می سازد و تمام بخش هایی از سازمان را که به صورت مستقیم یا غیر مستقیم با مشتریان در ارتباط هستند، شامل می شود. این فلسفه از طریق چهار روش زیر بهره وری را در نقاط تماس مشتریان با سازمان افزایش می دهد.
ارتباطات^[۷۴]: برقراری ارتباطات بهتر بین بخش های مختلف سازمان ( درون سازمانی) و بین سازمانی و مشتریان (برون سازمانی).
کارایی^[۷۵]: افزایش کارایی به وسیله ابزارهای خودکار ایجاد نامه، ایجاد گزارش، تنظیم اسناد و … . از طرف سازمان برای مشتریان.
اثربخشی^[۷۶]: افزایش اثربخشی بوسیله ابزارهای دسترسی زمان واقعی به قیمت ها و موجودی کالا، تنظیم سفارش خودکار،کاتالوگ های بصری و غیره برای مشتریان.
تصمیم سازی^[۷۷]: گردآوری تدریجی اطلاعات مورد نیاز برای تصمیم گیری سازمانی بر اساس تحرکات بازار و مشتریان
۲-۱-۲۳- چالش های عملیاتی مدیریت ارتباط با مشتری
پیش ازآنکه یک سازمان به اجرای CRM بپردازد، باید نسبت به مشکلات بالقوه و احتمالی آگاهی داشته باشد تا بتواند در موقع لزوم با آنها مقابله نماید. در سطح سازمانی، کسب و کار باید بین بخشهای مختلفی که با مشتری در ارتباط هستند و تمام بخشهای مربوط بهCRM ، فعالیت مشترکی را ایجاد نماید تا بتواند تأثیرگذارتر باشد. این رابطه میان گروهی برقرار شده با مشتری، برنقش کارمند در داخل سازمان نیز تأثیر می گذارد؛ همچنین این مسأله می تواند تأکید برهمکاری و مشارکت یک بخش خاص از شرکت را کاهش دهد. این نوع تغییرات خط مشی، معمولاً در مراحل اولیه اجرا با مخالفت هایی روبرو می شوند. وجود نیروی کار ماهر و متخصص برای اجرای CRM به نحو موثر، ضروری است. شرکتها نیز باید تعهدات مدیران اجرائی را جلب کرده و مقاومتهای حاصل در قبال تغییرات را مدیریت و کنترل نمایند. یکی از نکات مهم این است که سازمانها باید بهترین استعدادهای مربوط به بخشهای فروش وخدمات خود را حفظ نمایند، آنها باید مهارتهای فردی این کارکنان با استعداد را، پرورش داده و به آنها پاداش دهند.
کارمندانی که در بخشهای داخلی کار می کنند، باید در بحثهای مربوط به نیازهای مشتریان شرکت داده شوند. بدیهی است بازخورد حاصل می بایست در فرایند توسعه محصولات و خدمات در نظر گرفته شود. از آنجا که تمام بخشهای سازمان در جهت کسب رضایت مشتری با هم همکاری و مشارکت می کنند، باید یک سیستم پاداش دهی برای تزریق انگیزه لازم به این حوزه ها، پیش بینی و ایجاد گردد. CRM نباید از طریق پاداشهای فردی پشتیبانی شود؛ به عنوان مثال، اگر یک مسوول فروش، فقط بر اساس اعداد و ارقام مربوط به فروش پاداش دریافت کند، برای او هیچ اهمیتی نخواهد داشت که آیا بخشهای دیگر به خوبی در جهت رفع نیازهای مشتریان گام بر می دارند یا خیر. می توان چالشهای اصلی را که ممکن است یک سازمان در پیاده سازی CRM با آنها مواجه شود، در چند مورد اصلی زیر بیان نمود:
هزینه راه اندازی اولیه: هزینه راه اندازی اولیه، یکی از چالش های CRM محسوب می شود. ممکن است سازمان ها بر روی ابزارهای کاربردی مدیریت مشتری، مقادیر زیادی سرمایه گذاری کرده باشند. از آنجا که ممکن است بعضی از این ابزارها، کاربردی اختصاصی داشته باشند، به سختی می توان آنها را در بخشهای مختلف به اشتراک گذارد.
ابزارهای کاربردی یکپارچه: سازمان ها به ابزار های کاربردی یکپارچه ای نیاز دارند که بر اساس چرخه های حیات مشتری و تعاملات صورت گرفته با مشتری ایجاد شده باشد.سازمان هایی که به مدیریت تعاملات صورت گرفته با مشتری به زبان ها و واحد های پولی مختلف نیاز دارند، نمی توانند CRM را از طریق فناوریهای سنتی به اجرا در آورند و این کار برایشان بسیار مشکل خواهد بود.(سرفرازی و مهدی زاده،۱۳۸۶: ۶۳۷).
همکاری بخش های مختلفCRM : مدیریت ارتباط با مشتری یک رویکرد یکپارچه و نیازمند همکاری بخش هایی از کسب و کار می باشد که قبلاً به صورت خود مختار عمل می کردند. داده هایی که در یک بخش جمع آوری شده اند، باید در تمام بخش های دیگر به اشتراک گذارده شوند. ممکن است بعضی از بخش ها نسبت به اشتراک داده های خود با دیگران، اظهار بی میلی و نارضایتی نمایند. در مدیریت ارتباط با مشتری برای داشتن دیدگاه تحلیلی نسبت به مشتری، داده ها از منابع نامتجانس و مختلف استخراج می شوند، باید در یک قالب قابل استفاده و سازگار با سایر داده ها انتقال یابند و در نهایت در یک ساختار مشخص یکپارچه شوند. ولی چالش مهمی که در حال حاضر مدیریت ارتباط با مشتری با آن مواجه است، حجم مناسب اطلاعات مورد نیاز جهت تحلیل و ایجاد ابزار تحلیلی است. رشد فرایند یکپارچه سازی سیستم های سازمان و رشد کانال های خودکار مانند وب میزان داده های در دسترس مشتریان را افزایش داده است. نکته مهم در این است که سرعت مهیا شدن داده های در دسترس از سرعت تحلیل و به کارگیری آن فراتر رفته است. متاسفانه مدیران با این مسئله به عنوان یک مشکل تکنولوژیک برخـورد می کنند که راه حلی که ارائه می دهند، تسهیم داده ها در سراسر سازمان است. آنچه سازمان به دنبال کسب، ایجاد و تسهیم آن است درک و بصیرت لازم از مشتری است نه فهرست محصولات خریداری شده یا خدمات درخواست شده توسط آنها.در این زمینه ابزارهایی که بتوانند اطلاعات و داده ها را به خوبی تحلیل کرده و کاربرد داشته باشند نسبتاً کمیاب هستند. سازمانها نیز فرآیندهای کسب و کارشان را طوری طراحی نکرده اند که از این اطلاعات بهره کافی را ببرند. همین امر به ایجاد شکاف جدی مابین میزان اطلاعات مربوط به مشتری در درون یک شرکت و استفاده بهره ور از این اطلاعات منجر شده است. اهمیت این مشکل به دلیل آن است که مزیت رقابتی یک سازمان غالباً با تکیه بر درک یک مجموعه خاص از ویژگیهای مشتریان ایجاد می شود. در این زمینه باید اطمینان حاصل کرد که اطلاعات درخواست شده به طور مستقیم از اهداف کسب و کار، در به دست آوردن بینش از مشتریان تعریف شده باشد و نه از میزان مهیا بودن داده ها؛ به همین دلیل باید ابتدا از تعریف انتظارات مشتری آغاز کرد و با حرکت رو به عقب، داده های مورد نیاز را جهت تشخیص انتظارات و میزان آن شناسایی نمود(سرفرازی و مهدی زاده،۱۳۸۶: ۶۳۸).
۲-۱-۲۴- ساختار سازمانی بازاریابی در مدیریت ارتباط با مشتری

بررسی نتایج اثر متقابل نوع گیاه و مکان مختلف کشت (نمودار ۲۲-۴) بر وزن خشک ریشه سبزیجات برگی نشان داد که در منطقه دزفول گیاه جعفری دارای بالاترین وزن خشک ریشه گیاه بود (۴۹/۱ گرم ). همچنین با وزن خشک ریشه گیاه رشد یافته در منطقه شوش و باوی اختلاف معنی­داری داشت (به ترتیب ۴۹/۱، ۹۳/۰ و ۷۱/۰ گرم). در منطقه دزفول گیاه گشنیز و شوید دارای بالاترین وزن خشک ریشه گیاه بود (به ترتیب ۸۴/۰ و ۵۸/۰ گرم). همچنین وزن خشک ریشه گیاه گشنیز در منطقه­ دزفول و شوش تفاوت معنی­داری نداشتند (۸۴/۰ و ۶۹۴/۰ گرم). ولی با وزن خشک ریشه گیاه رشد یافته در منطقه باوی اختلاف معنی­داری داشت ( به ترتیب ۸۴/۰، ۶۹/۰ و ۳۸/۰ گرم). همچنین وزن خشک ریشه گیاه شوید در منطقه­ دزفول با وزن خشک ریشه گیاه رشد یافته در منطقه شوش و باوی اختلاف معنی­داری داشت (به ترتیب ۵۸/۰، ۳۵/۰ و ۲۹/۰ گرم).
نمودار ۲۳-۴ اثر تیمار های گیاه در مکان بر وزن خشک ریشه سبزیجات برگی
بررسی نتایج اثر متقابل مکان­های مختلف کاشت و مزارع آلوده و شاهد (نمودار ۲۳-۴) بر وزن خشک ریشه سبزیجات گیاه نشان داد بیشترین وزن خشک ریشه سبزیجات گیاه در منطقه­ دزفول در مزرعه­ آلوده­ی شماره ۱ وجود داشت (۳۶/۱ گرم). وزن خشک ریشه سبزیجات گیاه مزرعه آلوده­ی شماره ۱ در منطقه دزفول با مزرعه آلوده­ی شماره ۲ و مزرعه شاهد دارای اختلاف معنی­داری بود (به ترتیب ۳۶/۱، ۰۲/۱ و ۷۵/۰ گرم). همچنین در منطقه­ شوش بیشترین وزن خشک ریشه سبزیجات گیاه در مزرعه آلوده­ی شماره ۲ وجود داشت (۹۸/۰ گرم). که با وزن خشک ریشه سبزیجات گیاه در مزرعه آلوده ۱ و مزرعه شاهد تفاوت معنی­داری داشت (به ترتیب ۹۸/۰، ۵۶/۰ و ۳۶/۰ گرم).
نمودار ۲۴-۴ اثر تیمار نوع گیاه و نوع مزرعه بر وزن خشک ریشه سبزیجات برگی
بررسی نتایج اثر متقابل نوع گیاه و نوع مزرعه (شکل ۲۴-۴) بر وزن خشک ریشه سبزیجات نشان داد که بیشترین وزن خشک ریشه سبزیجات مربوط به گیاه جعفری به ترتیب در مزرعه آلوده­ی شماره ۱ و ۲ بود (به ترتیب ۱۴/۱ و ۰۷/۱ گرم). که با وزن خشک ریشه سبزیجات در مزرعه شاهد تفاوت معنی­داری داشت (به ترتیب۱۴/۱، ۰۷/۱ و ۶۹/۰ گرم). در مورد گیاه گشنیز بالاترین وزن خشک ریشه سبزیجات به ترتیب مربوط به مزرعه آلوده­ی شماره ۱ و۲ بود (به ترتیب ۷۴/۰ و ۸۴/۰ گرم) که با وزن خشک ریشه سبزیجات شاهد تفاوت معنی­داری داشت (به ترتیب۷۴/۰، ۸۴/۰ و ۳۸۳/۰ گرم).

۴-۴ وزن تر و خشک برگ و ریشه هویج

۱-۴-۴ – وزن تر برگ هویج

نتایج تجزیه واریانس تیمار وزن تر برگ هویج در جدول (۴-۴) آورده شده است. اثر تیمارهای مکان، مزرعه و اثر متقابل مکان در مزرعه در سطح آماری ۱ درصد بر وزن تر برگ هویج معنی­دار گردید. همچنین اثر تیمار تکرار مکان بر وزن تر برگ هویج معنی­دار نبود
(جدول) ۴-۴ تجزیه واریانس اثر آلودگی نفت سفید بر شاخص­ های وزن تر و خشک برگ و ریشه هویج

میانگین مربعات

منابع تغییر

درجه آزادی

وزن تر برگ(گرم)

وزن تر ریشه(گرم)

وزن خشک برگ (گرم)

وزن خشک ریشه(گرم)

مکان

۲

^**۳۷/۶۷

^**۴۵/۶۰۹

^**۶۹/۰

^**۴۶/۱۰

تکرار× مکان

۶

^ns90/0

^ns43/5

^ns01/0

^ns29/0

مزرعه

۲

^**۸۸/۸

^**۷۲/۱۷۶

^**۴۴/۰