اﻫﻤﯿﺖ اﻧﺘﺮوﮐﻮک­ﻫﺎ در آﺑﺴﻪ­ﻫﺎ و زﺧﻤﻬﺎ ﻣﻮرد ﺗﺮدﯾﺪ می‌باشد، انتروکوک­ها ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾ­ﻬﺎی بی هوازی ﻧﻈﯿﺮ ﺑﺎﮐﺘﺮوﺋﯿﺪس ﻓﺮاژﯾﻠﯿﺲ و ﻓﻮزوﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻮم وارﯾﻮم^[۴۶]، در ۵۹-۵۸% از ﻣﻮارد اﯾﺠﺎد آﺑﺴﻪ ﻣﯽ­ﮐﻨﻨﺪ. ﻋﺪه ای ﻣﻌﺘﻘﺪﻧﺪ ﮐﻪ انتروکوک­ها ﻓﻘﻂ در ﻫﻤﺮاﻫﯽ ﺑﺎ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻬﺎ بی هوازی، ﺑﯿﻤﺎرﯾﺰا ﻫﺴﺘﻨﺪ. انتروکوک­ها دوﻣﯿﻦ ﻋﺎﻣﻞ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻤﯽ به دنبال زخم­های ﻟﮕﻨﯽ، آﺑﺴﻪ ﻫﺎ و عفونت­های داﺧﻞ ﺷﮑﻤﯽ ﻫﺴﺘﻨﺪ و ﺣﻀﻮر اﺟﺴﺎم ﺧﺎرﺟﯽ ﻧﻈﯿﺮ ﺳﻮﻧﺪﻫﺎی ادراری و ﻣﺼﺮف آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮑﻬﺎ، ﻓﺎﮐﺘﻮرﻫﺎی ﺗﺎﺛﯿﺮ­ﮔﺬار ﺑﺮ عفونت­های داﺧﻞ ﺷﮑﻤﯽانتروکوکی می‌باشند (۹۳, ۹۴). اﻧﺘﺮوﮐﻮک­ها از ۱۵% ﻣﻮارد زﺧﻤ­ﻬﺎی ﻋﻔﻮﻧﯽ ﺟﺪا ﺷﺪه­اﻧﺪ (۹۵). ولی ﺑﻨﺪرت از ﺿﺎﯾﻌﺎت زﺧﻤﻬﺎی ﭘﺎ،زخم های ﺟﺮاﺣﯽ ﺑﯿﻤﺎران ﺑﺴﺘﺮی در ICU زﺧﻤﻬﺎی ﺑﺴﺘﺮ، و اوﺳﺘﺌﻮﻣﯿﻠﯿﺖ در اﻓﺮاد دﯾﺎﺑﺘﯽ ﺟﺪا ﮔﺮدﯾﺪه­اﻧﺪ.
سایر عفونت­های اﻧﺘﺮوﮐوﮐﯽ
انتروکوک­ها از ﻋﻮاﻣﻞ ﻧﺎدر ﻣﻨﻨﮋﯾﺖ در اﻓﺮاد ﺳﺎﻟﻢ ﻫﺴﺘﻨﺪ. ﻧﻮزادان و اﻓﺮادی ﮐﻪ دﭼﺎر ﻧﻘﺺ در ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻋﺼﺒﯽ ﻣﺮﮐﺰی ﺑﻮده و ﯾﺎ ﺟﺮاﺣﯽ­ﻫﺎی ﭘﯿﭽﯿﺪه دﺳﺘﮕﺎه ﻋﺼﺒﯽ در ﻣﻮرد آﻧﻬﺎ اﻧﺠﺎم ﮔﺮﻓﺘﻪ (ﻗﺮار دادن ﺷﺎﻧﺖ) ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﻪ ﻣﻨﻨﮋﯾﺖ اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﯽ ﻣﺒﺘﻼ ﺷﻮﻧﺪ. ﻋﻔﻮﻧﺖ دﺳﺘﮕﺎه ادراری و ﯾﺎ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ اﯾﺠﺎد ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ اﻧﺘﺮوﮐﻮک ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻋﻮاﻣﻞ زﻣﯿﻨﻪ ﺳﺎز اﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﻣﻨﻨﮋﯾﺖ ﻣﻄﺮح ﻫﺴﺘﻨﺪ (۹۶). انتروکوک­ها ﺑﻨﺪرت ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻋﻠﺖ عفونت­های دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﻔﺴﯽ ﺗﺤﺘﺎﻧﯽ ﻣﻄﺮح ﺑﻮده و ﻣﻮارد ﻣﻌﺪودی از ﭘﻨﻮﻣﻮﻧﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﯽ در اﻓﺮاد ﺿﻌﯿﻒ و ﯾﺎ در ﺑﯿﻤﺎراﻧﯽ ﮐﻪ با آنتی­بیوتیک­های وﺳﯿﻊ اﻟﻄﯿﻒ درﻣﺎن ﻣﯽ­ﺷﻮﻧﺪ، ﻣﺸﺎﻫﺪه ﺷﺪه اﺳﺖ. (۹۶)
درمان
انتروکوک­ها خصوصا انتروکوکوس فکالیس ﺑﻪ ﻃﻮر ذاﺗﯽ ﺑﻪ ﺳﻔﺎﻟﻮﺳﭙﻮرﯾﻦ ﻫﺎ، ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﻫﺎی ﻣﻘﺎوم ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻨﺎز و ﮐﻠﯿﻨﺪاﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﻣﻘﺎوم ﻫﺴﺘﻨﺪ (۶۱, ۷۵). ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ آﻣﯿﻨﻮﮔﻠﯿﮑﻮزﯾﺪﻫﺎ ﻣﻘﺎوﻣﺘﯽ در ﺳﻄﺢ ﭘﺎﺋﯿﻦ­ﺗﺮ و در ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ﺑﺎ اﮐﺜﺮ استرپتوکوک­­هادر ﺑﺮاﺑﺮ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ­ﻫﺎ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﯿﺸﺘﺮی دارﻧﺪ. ﭘﯿﭙﺮاﺳﯿﻠﯿﻦ و کارﺑﺎﭘﻨﻢ­ﻫﺎ ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﺧﻮﺑﯽ ﺑﺮ ﻋﻠﯿﻪ انتروکوک­ها دارﻧﺪ اﻣﺎ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ آﻣﭙﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﺑﺮﺗﺮی ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻬﯽ ﻧﺪارﻧﺪ. (۲, ۹۷, ۹۸) .
از ﺗﯿﮑﺎرﺳﯿﻠﯿﻦ ﻧﺒﺎﯾﺪ ﺟﻬﺖ درﻣﺎن عفونت­های انتروکوکی اﺳﺘﻔﺎده ﮐﺮد. ﺗﻮﻟﯿﺪ ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎﻣﺎز ﺗﻮﺳﻂ ﺗﻌﺪادی از سویه‌های اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ ﺳﺒﺐ ﺑﺮوز ﻣﺸﮑﻼﺗﯽ ﺟﻬﺖ درﻣﺎن عفونت­های انتروکوکی ﺣﺎد ﮔﺮدﯾﺪه اﺳﺖ. ﻋﻼوه ﺑﺮ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﻏﻠﻈﺘﻬﺎی ﺑﺎﻻی واﻧﮑﻮﻣﺎﺳﯿﻦ و آﻣﯿﻨﻮﮔﻠﯿﮑﻮزﯾﺪﻫﺎ، اﮐﺜﺮ سویه‌های (vancomycien resisrance entrococcous)VREﻣﻘﺎوﻣﺘﯽ ﺑﺎ ﻣﻨﺸﺎء ﮐﺮوﻣﻮزوﻣﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﻫﺎ از ﺧﻮد ﻧﺸﺎن ﻣﯽ دﻫﻨﺪ.
اﮔﺮ ﭼﻪ انتروکوک­ها در ﻣﺤﯿﻂ ﮐﺸﺖ، ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺗﺮی ﻣﺘﻮﭘﺮﯾﻢ ﺳﻮﻟﻔﺎﻣﺘﻮﮐﺴﺎزول ﺣﺴﺎس می‌باشند اﻣﺎ در داﺧﻞ ﺑﺪن ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ اﺳﺘﻔﺎده از ﻓﻮﻻت اﮔﺰوژن ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﯾﻦ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﻣﻘﺎوم می‌باشند (۹۸)
ﮐﯿﻨﻮﻟﻮﻧ­ﻬﺎ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ اﺛﺮ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻮاﺳﺘﺎﺗﯿﮑﯽ ﻧﺒﺎﯾﺴﺘﯽ ﺟﻬﺖ درﻣﺎن عفونت­های انتروکوکی ﺧﻄﺮﻧﺎک ﻣﻮرد اﺳﺘﻔﺎده ﻗﺮار ﮔﯿﺮﻧﺪ.درعفونت های انتروکوکی (به غیرازاندوکاردیت) که آلرزی به پنی سیلین ندارند آمپی سیلین وپنی سیلین داروی انتخابی می باشند.
در عفونت­هایی که فقط انتروکوک عامل آن است مثل ﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎی دﺳﺘﮕﺎه ادراری و ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻤﯽ ﮐﻪ ﻧﺎﺷﯽ از ﻣﻨﺒﻊ عروقی ﻧﺒﺎﺷﺪ، از ﻃﺮﯾﻖ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﯾﺎ آﻣﭙﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ درﻣﺎن ﻣﯽ­ﺷﻮﻧﺪ. از آﻧﺠﺎ ﮐﻪ ﻋﻔﻮﻧﺘ­ﻬﺎی ﭘﻮﺳﺘﯽ – ﻣﺨﺎﻃﯽ، ﻟﮕﻨﯽ و داﺧﻞ ﺷﮑﻤﯽ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﭼﻨﺪ ﻣﯿﮑﺮوﺑﯽ می‌باشند، ﻟﺬا درﻣﺎن ﺑﻪ ﮐﻤﮏ ﺗﺮﮐﯿﺐ آﻣﭙﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ و آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮑﻬﺎی ﻣﻮﺛﺮ ﺑﺮ ﻃﯿﻒ وﺳﯿﻌﯽ از ﺑﺎﺳﯿﻠﻬﺎی ﮔﺮم ﻣﻨﻔﯽ ﻫﻮازی، ﺑﯿﻬﻮازی و اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐوکها ﺻﻮرت ﻣﯽ­ﮔﯿﺮد. در ﻣﻮاقعی که ﺑﯿﻤﺎران ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ­ﻫﺎ آﻟﺮژی ﺣﺎد ﻧﺸﺎن ﻣﯽ­دﻫﻨﺪ از واﻧﮑوﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﯾﺎ ﺗﯿﮑﻮﭘﻼﻧﯿﻦ ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﻣﯽ­ﺗﻮان اﺳﺘﻔﺎده ﻧﻤﻮد.
ﻧﯿﺘﺮوﻓﻮراﻧﺘﻮﺋﯿﻦ در درﻣﺎن ﻋﻔﻮﻧﺖ دﺳﺘﮕﺎه ادراری ﺗﺤﺘﺎﻧﯽ ﻧﺎﺷﯽ از اﻧﺘﺮوﮐﻮک ﻣﻔﯿﺪ می‌باشد. در اﻧﺪوﮐﺎردﯾت ﻧﺎﺷﯽ از انتروکوک­های ﺣﺴﺎس ﺑﻪ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﺗﺮﮐﯿﺐ ﯾﮏ ﻋﺎﻣﻞ ﻣﻮﺛﺮ ﺑﺮ دﯾﻮاره ﺳﻠﻮﻟﯽ و ﯾﮏ آﻣﯿﻨﻮﮔﻠﯿﮑﻮزﯾﺪ روش اﺳﺘﺎﻧﺪاردی ﺟﻬﺖ درﻣﺎن اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ انتروکوکی می‌باشد. (۹۲)
در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ ﺟﻨﺘﺎﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﯾﺎ آﻣﭙﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ رژﯾﻢ درﻣﺎﻧﯽ اﻧﺘﺨﺎﺑﯽ اﻧﺪوﮐﺎردﯾﺖ اﻧﺘﺮوﮐﮐﯽ می‌باشد (۹۹). از اﺳﺘﺮﭘﺘﻮﻣﺎﺳﯿﻦ درمواردی که ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﺎﻻ ﺑﻪ ﺟﻨﺘﺎﻣﺎﯾﺴﯿﻦ وﺟﻮد دارد اﺳﺘﻔﺎده می‌شود. در ﻣﻮارد ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ﺑﯿﻤﺎر ﺑﻪ آﻣﭙﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ و ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ از واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ وﺗﯿﮑﻮﭘﻼﻧﯿﻦ ﻧﯿﺰ ﻣﯽ ﺗﻮان اﺳﺘﻔﺎده ﻧﻤﻮد. دﻓﻊ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ اﮐﺜﺮاً از ﻃﺮﯾﻖ ﮐﻠیه ﻫﺎ ﺻﻮرت ﻣﯽ­ﮔﯿﺮد. در ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻮی ﻏﻠﻈﺖ اﯾﻦ دارو در ﺧﻮن در ﺳﻄﺢ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﻼﺣﻈﻪ ای اﻓﺰاﯾﺶ ﻣﯽ­ﯾﺎﺑﺪ. در اﻓﺮادی ﮐﻪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﮐﻠﯿﻪ­ﻫﺎ ﺑﺨﻮﺑﯽ ﺻﻮرت ﻧﻤﯽ­ﮔﯿﺮد، ﻧﯿﻤﻪ ﻋﻤﺮ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﺑﯿﻦ ۶ ﺗﺎ ۱۰ روز ﺑﻮده و دارو ﺑﻮﺳﯿﻠﻪ ﻫﻤﻮدﯾﺎﻟﯿﺰ ﻧﯿﺰ دﻓﻊ ﻧﻤﯽ­ﮔﺮدد (۵۶).
از ﺳﺎل ۱۹۵۴ ﮐﻪ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﮐﺸﻒ ﺷﺪ اﯾﻦ دارو ﺑﻪ دﻟﯿﻞ ﺗﺎﺛﯿﺮ ﺑﺮ ﺑﺎﮐﺘﺮی­ﻫﺎی ﮔﺮم ﻣﺜﺒﺖ ﻣﺎﻧﻨﺪ استافیلوکوک­هایی ﮐﻪ ﺗﻮﻟﯿﺪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻨﺎز ﻣﯽ­ﮐﺮدﻧﺪ ﻣﻮرد ﺗﻮﺟﻪ ﻗﺮارﮔﺮﻓﺖ. ﺳﻤﯿﺖ ﮐﻠﯿﻮی و ﺷﻨﻮاﯾﯽ اﯾﻦ دارو ﮐﻪ ﻧﺎﺷﯽ از ﻧﺎ­ﺧﺎﻟﺼﯽ­ﻫﺎی ﻣﻮﺟﻮد در آن ﺑﻮد، ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﮐﺎﻫﺶ ﭼﺸﻤﮕﯿﺮ ﻣﺼﺮف اﯾﻦ دارو ﺷﺪ؛ وﻟﯽ در ﺳﺎل ۱۹۸۰ ﺗﻤﺎﯾﻞ ﺑﻪ ﻣﺼﺮف واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﺑﻪ دﻻﯾﻞ زﯾﺮ اﻓﺰاﯾﺶ ﯾﺎﻓﺖ (۶۲).
در ﻃﯽ اﯾﻦ ﻣﺪت استافیلوکوک­های ﻣﻘﺎوم ﺑﻪ ﻣﺘﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ و استافیلوکوک­هایی ﮐﻪ ﺑﻪ ﭼﻨﺪ دارو ﻣﻘﺎوم ﺑﻮدﻧﺪ ﭘﺪﯾﺪار ﺷﺪﻧﺪ ﮐﻪ ﻓﻘﻂ ﺑﻪ درﻣﺎن ﺑﺎ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﺟﻮاب ﻣﯽ­دادﻧﺪ (۱۰۰).
در ﻋﺮﺻﻪ ﻓﻮرﯾﺖ­ﻫﺎی ﭘﺰﺷﮑﯽ اﯾﻦ ﻧﻈﺮﯾﻪ ﻣﻄﺮح ﺷﺪ ﮐﻪ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﺑﺎﻋﺚ اﻓﺰاﯾﺶ ﻃﻮل ﻋﻤر ﺑﯿﻤﺎراﻧﯽ ﺑﺎ ﺿﻌﻒ ﺳﯿﺴﺘﻢ اﯾﻤﻨﯽ می‌شود؛ زیرا اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎران داﺋﻤﺎّ در ﻣﻌﺮض ﺗﻤﺎس ﺑﺎ ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢ­ﻫﺎی ﻓﺮﺻﺖ ﻃﻠﺐ ﻣﺎﻧﻨﺪ ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢ­ﻫﺎی ﮔﺮم ﻣﺜﺒﺖ ﻣﻘﺎوم ﺑﻪ ﺳﺎﯾﺮ داروﻫﺎ ﻗﺮار ﻣﯽ­ﮔﯿﺮﻧﺪ. ﺑﻌﻼوه ﻣﺸﺨﺺ ﺷﺪ ﮐﻪ ﮐﻮﻟﯿﺖ باغشاکاذب ﺑﺎ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﺧﻮراﮐﯽ و ﯾﮏ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﮔﻠﯿﮑﻮﭘﯿﺘﯿﺪی ﺟﺪﯾﺪ ﺑﻨﺎم ﺗﯿﮑﻮﭘﻼﻧﯿﻦ ﮐﻪ در ﺳﺎل ۱۹۸۴ در ﺑﻌﻀﯽ ﮐﺸﻮرﻫﺎی اروﭘﺎﯾﯽ ﺗﻮﻟﯿﺪ ﺷﺪ درﻣﺎن می‌گردد. (۱۰۱)
ﻋﺪم ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ واﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ در ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻬﺎی ﮔﺮم ﻣﺜﺒﺖ و ﮐﺎﻫﺶ در ﺳﻤﯿﺖ اﯾﻦ دارو بوسیله ﺷﮑﻞ ﺧﺎﻟﺺ ﺷﺪه آن، ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ اﻓﺰاﯾﺶ ﺗﺠﻮﯾﺰ اﯾﻦ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﺗﺎ ﺣﺪود ﺑﯿﺴﺖ ﺑﺮاﺑﺮ در ﻃﻮل ۱۰ ﺳﺎل در بیمارستان­های داﻧﺸﮕﺎﻫﯽ آﻣﺮﯾﮑﺎ ﺷﺪه اﺳﺖ (۷۵, ۱۰۲)
مقاومت­های آنتی بیوتیکی
کوکسی­های گرم مثبت، هنوز مهمترین عامل عفونت‌های بیمارستانی می­باشند. این ارگانیسمها غالباً دارای مقاومتهای ذاتی نسبت به برخی داروها (مانند مقاومتهای ذاتی به گلیکوپپتیدها در انتروکوکوس گالیناروم^[۴۷], E.casseliflavus بوده و به علاوه دارای توانایی فراوان در کسب سریع و زود هنگام مقاومت به بسیاری از داروها به واسطه کاربرد گسترده آنها در مواردی چون پرورش دام و طیور (مصرف avoparcin) به واسطه فشارهای انتخابی محیطی و عناصر ژنتیکی متحرک خارج کروموزمی هستند (۱۰۳). در این میان، انتروکوک­ها پس از استافیلوکوک­ها (۱۰۴) از مهمترین ارگانیسم­های دخیل در رابطه با عفونت‌های بیماران با سویه‌های غیر همولیتیک و حساس به جنتامایسین می­باشد (۸۰, ۸۹, ۱۰۵)
از سوی دیگر، چنانچه بخواهیم دو منبع عمده برای ژن­های مقاومت آنتی بیوتیکی در نظر بگیریم، یکی ازآنها انتروباکتریاسه­ها و دیگری انتروکوکوها خواهند بود. درباره انتروکوک­ها همچنین لازم است بدانیم این دسته از باکتریها استعداد ویژه ای در کسب مقاومت به دوزهای بالای (high-level) برخی داروها مانند آمینو گلیلکوزیدها، بتالاکتامها و گلیکوپپتیدها دارند که در این میان به دلیل مشکلات فراوانی که مقاومتهای آمینو گلیکوزیدی در درمان عفونت های انتروکوکی ایجاد می­نمایند، به بررسی این گروه از آنتی بیوتیک­ها و مقاومت در برابر آنها خواهیم پرداخت.اما ابتدا به تشریح دو دسته مقاومت ذاتی و اکتسابی می پردازیم.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

ﻣﻘﺎوﻣﺖ آﻧﻬﺎ ﺑﻪ ﮔﻠﯿﮑﻮﭘﭙﺘﯿﺪﻫﺎ
وﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ، ﺗﯿﮑﻮﭘﻼﻧﯿﻦ و اووﭘﺎرﺳﯿﻦ از خانواده آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮑﻬﺎی ﮔﻠﯿﮑﻮﭘﭙﺘﯿﺪی می‌باشند. وﻧﮑﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ ﻣﻬﻤﺘﺮﯾﻦ ترکیب ﺟﻬﺖ درﻣﺎن عفونت­ها در اﻧﺴﺎن ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ. اﯾﻦ آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﺗﻮﺳﻂ اکتینومایسس اورینتالیس^[۴۸] ﺗﻮﻟﯿﺪ ﻣﯽﺷﻮد اﯾﻦ ارﮔﺎﻧﯿﺴﻢ در ۱۹۵۴ از ﺧﺎک ﺟﺪا ﺷﺪ.
ونکومایسین ﯾﮏ آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﮔﻠﯿﮑﻮﭘﭙﺘﯿﺪی ﺑﺎ وزن ۵۱/۰ -۵۴۱/۰ داﻟﺘﻮن است ﮐﻪ ﻓﺮم ﻫﯿﺪروﮐﻠﺮاﯾﺪ آن در آب ﻣﺤﻠﻮل می‌باشد. اﯾﻦ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮏ جذب گوارشی ندارد و ﺗﺠﻮﯾﺰ ﺧﻮراﮐﯽ آن محدودیت دارد. ﺗﻨﻬﺎ در درﻣﺎن اﻧﺘﺮوﮐﻮﻟﯿﺖ ﮐﻠﺴﺘﺮﯾﺪﯾﻮم دﯾﻔﯿﺴﯿﻞ^[۴۹] ﺑﮑﺎر ﻣﯽرود. ﺟﻬﺖ درﻣﺎن ﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎی ﺳﯿﺴﺘﻤﯿﮏ ﺗﺰرﯾﻖ داﺧﻞ ورﯾﺪی ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد ﻣﯽﺷﻮد.
ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮑﻬﺎی ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎم
آنتی بیوتیک های گروه ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎم ها برای درمان عفونت انتروکوکی کاربرد کمی دارند. آنها در ﺑﺮاﺑﺮ انتروکوک­ها ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ اﻧﺪﮐﯽ دارﻧﺪ و ﻓﻘﻂ ﺗﻌﺪادی از ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ­ﻫﺎ ﻗﺎدر ﺑﻪ ﻣﻬﺎر رﺷﺪ اﻏﻠﺐ سویه‌های اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﯽ ﺑﻮده و ﺳﺎﯾﺮ ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎﻣﻬﺎ (ﺷﺎﻣﻞ ﺳﻔﺎﻟﻮﺳﭙﻮرﯾﻦ ﻫﺎ و ﻣﻨﻮﺑﺎﮐﺘﺎم ﻫﺎ به جز ایمی پنم) در ﺑﺮاﺑﺮ اﻧﺘﺮوﮐﻮﮐﻬﺎ ﻏﯿﺮ ﻓﻌﺎل ﻫﺴﺘﻨﺪ. البته چند سویه از باکتری اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ، وجود دارند که ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎﻣﺎز ﺗﻮﻟﯿﺪ ﻧﻤﯽ ﮐﻨﻨﺪ (۱۰۶). دﯾﻮاره ﺳﻠﻮﻟﯽ آﻧﻬﺎ ﻓﺎﻗﺪ ﻏﺸﺎی ﻧﻔﻮذﭘﺬﯾﺮی ﺑﻪ ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎم ﻫﺎ ﺑﻮده و ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﻣﯽ­رﺳﺪ ﮐﻪ ﭘﺮوﺗﺌﯿﻨﻬﺎی ﻣﺘﺼﻞ ﺷﻮﻧﺪه ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ()^[۵۰]PBPs در اﯾﻦ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﻧﻘﺶ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻨﺪ. ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻬﺎ دارای PBP ﻫﺎی ﻣﺘﻌﺪدی ﻫﺴﺘﻨﺪ . ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻧﺸﺎن داده ﮐﻪ PBPﻫﺎ ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﯾﮏ ﻫﺪف ﺑﺮای آنتی­بیوتیک­های ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎم ﻋﻤﻞ ﻧﻤﯽ ﮐﻨﻨﺪ و اﻫﻤﯿﺖ ﻓﯿﺰﯾﻮﻟﻮژﯾﮏ PBPﻫﺎ ﮐﺎﻣﻼً ﺑﺎ ﻣﺮاﺣﻞ ﻣﺨﺘﻠﻒ ﻣﻨﺤﻨﯽ رﺷﺪ ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﻬﺎ، ﻣﺮﺗﺒﻂ اﺳﺖ (۹۶).
ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﻣﯽ رﺳﺪ ﮐﻪ ﻣﻘﺎوﻣﺖ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮑﻬﺎی ﺑﺘﺎﻻﮐﺘﺎم در ﺑﯿﻦ اﯾﺰوﻟﻪ­ﻫﺎی ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس فکالیس رو ﺑﻪ اﻓﺰاﯾﺶ اﺳﺖ. در ﯾﮏ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ۲۲ ﺳﺎﻟﻪ ﮐﻪ در ﯾﮏ اﻧﺴﺘﯿﺘﻮ ﺑﺮ روی ۸۴ ﺳﻮﯾﻪ ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ از ۱۹۶۸ ﺗﺎ ۱۹۹۰ اﻧﺠﺎم ﺷﺪه، اﻓﺰاﯾﺶ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﻼﺣﻈﻪ ای در ﻣﯿﺰان ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ و آﻣﭙﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ دﯾﺪه ﺷﺪه اﺳﺖ. ﺑﺎ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﯿﺸﺘﺮ ﻣﺸﺨﺺ ﮔﺮدﯾﺪ ﮐﻪ ﺗﻤﺎﯾﻞ PBPﺑﻪ اﺗﺼﺎل ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ در سویه‌های ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ﻣﻘﺎوم ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﮐﻤﺘﺮ از ﺳﻮﯾﻪ ﻫﺎی حساس به پنی سیلین اﺳﺖ ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ ﺗﻐﯿﯿﺮ درPBP ﺑﺮای اﻓﺰاﯾﺶ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ گزارش شده است (۱۰۷).
ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪآنتی بیوتیکهای ﺗﺘﺮاﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦ^[۵۱]
بیش از نیمی از اﯾﺰوﻟﻪ ﻫﺎی ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس فکالیس در ﺑﺮاﺑﺮ خانواده ﺗﺘﺮاﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦ ﻣﻘﺎوم ﻫﺴﺘﻨﺪ (۱۰۸). استفاده از این آنتی بیوتیک در درمان عفونت ناشی از انتروکوک ها پیشنهاد نمی شود.مکانیسم های متفاوتی از مقاومت باکتری به این آنتی بیوتیک شناخته شده است که دو ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ اﺻﻠﯽ ﻣﻘﺎوﻣﺖ در ﺑﺮاﺑﺮ ﺗﺘﺮاﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦ در ادامه شرح داده خواهد شد (۱۰۹):

1. 1. خارج کردن دارو به واسطه پمپ­های فعال : ژﻧﻬﺎی ﻣﻘﺎوﻣﺖ در ﺑﺮاﺑﺮ ﺗﺘﺮاﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦtetK و tetL ﻫﺴﺘﻨﺪ. ژن tetLﻋﺎﻣﻞ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﯿﻪ ﺗﺘﺮاﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦ ﻫﺎ ﺑﻪ ﺟﺰ ﻣﯿﻨﻮﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦ ﺑﻮده و ﺑﺮ روی ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ ﮐﻮﻧﮋوﮔﻪ اﻧﺘﺮوﮐﻮک ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ و ﯾﺎ روی ﮐﺮوﻣﻮزم آن ﻗﺮار دارد . ژن tetK ﺑﺎ ﻣﻨﺸﺎء اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮکوس اورﺋﻮس، دراﯾﺰوﻟﻪ ﻫﺎی ادراری_تناسلی انتروکوکوس ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﺷﺪه اﺳﺖ (۱۱۰, ۱۱۱).

1. 1. ژن tetM ﮐﻪ آشکارترین عامل ﻣﻘﺎوﻣﺖ در ﺑﺮاﺑﺮ ﺗﺘﺮاﺳﺎﯾﮑﻠﯿﻦ می‌باشد، از ﻃﺮﯾﻖ ﺗﺮاﻧﺴﭙﻮزون ﮐﻮﻧﮋوﮔﻪ ﻗﺎﺑﻞ اﻧﺘﻘﺎل بوده و از ﻧﻈﺮ ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺷﺒﯿﻪ ۶۱۹ Tnاﺳﺖ. اﯾﻦ ﺗﺮاﻧﺴﭙﻮزون ﺑﻪ ﻫﻤﺮاه ﺷﺎﺧﺺ tetM در اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲبه خوبی شناخته شده است. اﯾﻦ ﺷﺎﺧﺺ در ﺑﯿﻦ ﺳﺎﯾﺮﺟﻨﺲ ﻫﺎی ﺑﺎﮐﺘﺮﯾﺎﯾﯽ ﻧﯿﺰ ﺷﺎﯾﻊ اﺳﺖ، اما از مکانیسم های اصلی مقاومت انتروکوک­ها به آنتی بیوتیک­های تتراسایکلین شمرده می‌شوند. (۱۱۰, ۱۱۲, ۱۱۳).

مقاومت در برابر آنتی بیوتیک­های ماکرولیدی
عملکرد ماکرولیدها با مهار سنتز پروتئین ها می­باشد. اریترومایسین یک ماکرولید است که توسط استرپتومایسس اریتروس^[۵۲] تولید می شود. آزیترومایسین، کلاریترومایسین، دیریترومایسین و ترولیندومایسین در غلظت پایین باکتریواستاتیک و در غلظت بالا باکتریوسید می­باشند. فعالیت آنها در PHpH قلیائی افزایش می­یابد. اریترومایسین بطور برگشت ناپذیر به ریبوزومهای آزاد می­چسبد، اما به پلی زوم­ها (چند ریبوزوم که قطعه ای از mRNA پلی سیسترونیک را می خوانند) متصل نمی‌شوند. گیرنده آن پروتئین­های L12,L4 در۲۳srRNA هستند. عملکرد آن ممانعت از رهایی tRNA است، لذا در زمان شروع سنتز، به ریبوزوم می چسبد و اجازه می دهد پپتید کوچکی تشکیل شود، اما بعداً هرگونه سنتز بعدی را مهار می­ کند. در این مرحله هم ترانسلوکاسیون و هم طویل شدن متوقف می­ شود (۱۱۴, ۱۱۵). آزیترومایسین ضد بورلیا بورگدوفری انگل توکسوپلاسما گوندی موثر می‌باشد(۱۱۶). ترولیندومایسین جهت ریشه کنی حاملین استرپتوکوک پیوژنز در گلو بکار می رود (۱۱۷) روکس ترومایسین یک داروی تحقیقاتی است.
انتروکوک­ها ﺑﺎ ﺗﻮﻟﯿﺪ ﯾﮏ آﻧﺰﯾﻢ ﮐﻪ ﻣﻮﺟﺐ ﻣﺘﯿﻠﻪ ﮐﺮدن آدﻧﯿﻦ ۳۲srRNA زﯾﺮواﺣﺪ ۵۰S رﯾﺒﻮزوم می‌شود، در ﺑﺮاﺑﺮ ﻣﺎﮐﺮوﻟﯿﺪﻫﺎ ﻣﻘﺎوم می‌گردند (۱۱۸, ۱۱۹). اﯾﻦ ﻧﺤﻮه ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﻧﻪ ﺗﻨﻬﺎ ﻣﻮﺟﺐ ﮐﺎﻫﺶ اﺗﺼﺎل ارﯾﺘﺮوﻣﺎﯾﺴﯿﻦ، آزﯾﺘﺮوﻣﺎﯾﺴﯿﻦ و ﮐﻼرﯾﺘﺮوﻣﺎﯾﺴﯿﻦ می‌گردد؛ ﺑﻠﮑﻪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻟﯿﻨﮑﻮزاﻣﯿﺪها را که مکانیسم مشابهی دارند، ﻧﯿﺰ ﺗﺤﺖ ﺗﺄﺛﯿﺮ ﻣﯽدﻫﺪ (۱۲۰). اﯾﻦ ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺗﺤﺖ ﮐﻨﺘﺮل ژن ermB (اریترومایسین) و به ندرت ژن ermA می‌باشد (۱۲۱). ترنس پوزون اریترومایسین در انتروکوکوس فکالیس مشخص شده است. ۹۱۷ Tnروی ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ ﻏﯿﺮ ﮐﻮﻧﮋﮔﻪ PAD ﻗﺮار دارند (۱۲۲) البته حدس زده می­ شود که ﺗﺮاﻧﺴﭙﻮزون Tn387 که بر روی پلاسمید ۱PJH قرار گرفته است نیز در این مقاومت تاثیر گزار است. مقاومت به اریترومایسین از طریق ﭘﻼﺳﻤﯿﺪﻫﺎ ﻧﯿﺰ ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ. اﯾﻨﮕﻮﻧﻪ ﻣﻘﺎوﻣﺘﻬﺎ ﯾﺎ ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ و ﯾﺎ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ آنتی­بیوتیک­های ) MLS ﻣﺎﮐﺮوﻟﯿﺪ ﻫﺎ و ﻟﯿﻨﮑﻮزاﻣﯿﺪﻫﺎ و اﺳﺘﺮ ﭘﺘﻮﮔﺮاﻣﯿﻦ) دﯾﺪه ﺷﺪه اﻧﺪ. ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ^[۵۳].
کلرامفنیکل توسط استرپتومایسس ونزوئلا^[۵۴] تولید می شود. باکتریواستاتیک می‌باشد. به CNS خوب وارد می­ شود (۱۲۳). گیرنده آن پروتئین L16 است و مانع ترانس پپتیداسیون (پپتیدیل ترانسفراز) می­ شود و elongation (طویل شدن پروتئین) رخ نمی­دهد (۱۲۴). روی میتوکندری یوکاریوت هم مؤثر است. مقاومت با اثر آنزیم استیل ترانسفراز به واسطه پلاسمید و یا تغییر در نفوذپذیری ورود آنتی بیوتیک (توسط فاکتور R) است. هم چنین مقاومت می تواند ناشی از جهش در ژن های کروموزومی مربوط به L16 می‌باشد این آنتی بیوتیک با ماکرولیدها و لینکوزآمیدها در اتصال به ۵۰s رقابت می­ کند. پدیده تلقیح در مورد آن رخ می­دهد (۱۲۵).
از ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ ﺟﻬﺖ درﻣﺎن عفونت­های ﻧﺎﺷﯽ از انتروکوک­های دارای ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﭼﻨﺪ داروﺋﯽ اﺳﺘﻔﺎده می‌شود. ﻋﻠﯿﺮﻏﻢ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﺤﺪود از ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ، اﻓﺰون ﺑﺮ نیمی از انتروکوک­ها ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ ﻣﻘﺎوم ﻫﺴﺘﻨﺪ. در اﮐﺜﺮ انتروکوک­ها ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ ﻧﺎﺷﯽ از ﺣﻀﻮر آﻧﺰﯾﻢ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ اﺳﺘﯿﻞ ﺗﺮاﻧﺴﻔﺮاز ﻣﯽ ﺑﺎشد (۱۲۶).
ﺗﻮاﻟﯽ ژن ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ۵۰۱) catPIPژن ﻣﻘﺎوﻣﺖ در ﺑﺮاﺑﺮ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ ﻣﻮﺟﻮد ﺑﺮ روی ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ ۵۰۱(PIP در اﯾﺰوﻟﻪ ﻫﺎی اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ و اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﺎﺳﯿﻮم ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﺷﺪه اﺳﺖ. ژﻧﻬﺎی catscs7 استافیلوکوکوس (ژن ﻣﻘﺎوﻣﺖ در ﺑﺮاﺑﺮ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ ﻣﻮﺟﻮد ﺑﺮ روی ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ) ژن pscs7 و carpc194 (ژن مقاومت در برابر کلرامفنیکل موجود بر روی پلاسمید pc194) در انتروکوکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ و اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﺎﺳﯿﻮم ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﺷﺪه اﺳﺖ. ژﻧﻬﺎی ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ اﺳﺘﯿﻞ ﺗﺮاﻧﺴﻔﺮاز ()cat ﻣﻌﻤﻮﻻ ﻣﻨﺸﺎء ﭘﻼﺳﻤﯿﺪ ی دارﻧﺪ وﻟﯽ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﺮ روی ﮐﺮوﻣﻮزوم ﻧﯿﺰ ﻗﺮار داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻨﺪ (۱۲۷). وجود ژن های cat ﻣﺸﺎﺑﻪ در اﻧﺘﺮوﮐﻮک، اﺳﺘﺮﭘﺘﻮﮐﻮک و اﺳﺘﺎﻓﯿﻠﻮﮐﻮک ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه اﻧﺘﻘﺎل اﻓﻘﯽ ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ ﺑﯿﻦ اﯾﻦ ﮔﻮﻧﻪ­ﻫﺎ می‌باشد. وﺟﻮد ﭘﻤﭗ ﻓﻌﺎل ﮐﻠﺮاﻣﻔﻨﯿﮑﻞ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﻧﻮرﻓﻠﻮﮐﺴﺎﺳﯿﻦ در ﭼﻬﺎر ﺳﻮﯾﻪ اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﮑﺎﻟﯿﺲ و ﯾﮏ ﺳﻮﯾﻪ اﻧﺘﺮوﮐﻮکوس ﻓﺎﺳﯿﻮم ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه اﺳﺖ. ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ ﻋﻤﻞ اﯾﻦ ﭘﻤﭗ ﻫﻨﻮز ﻣﺸﺨﺺ نمی‌باشد (۱۲۸).
مقاومت به آمینوگلیکوزید ها^[۵۵]
آمینوگلیکوزیدها، عوامل ضدباکتریایی قوی و با طیف وسیع باکتریسیدالی هستند که اهمیت ویژه ای در درمان عفونت های حاد دارا می­باشند (۹۰). این خانواده آنتی بیوتیکی، نخستین بار در سال ۱۹۴۴ به صورت کلینیکی و در غالب آنتی بیوتیک استرپتومایسین مورد استفاده قرار گرفت (۹۰, ۱۲۹). گرچه آنتی بیوتیک­های این خانواده دارای پاره­ای از عوارض همچون سمیت دستگاه شنوایی (ototoxiciy) و سمیت کلیوی (nephrotoxicity) می باشند (۱۳۰-۱۳۲)، اما مصرف آنها به دلیل فعالیت باکتری کشی سریع آنها بخصوص در ترکیب با عوامل ضد دیواره سلولی، باعث تداوم استفاده کلینیکی آنها شده است.
این خانواده آنتی بیوتیکی، شامل عواملی هستند که با مهار سنتز پروتئین، باعث ازبین رفتن باکتری می گردند. در این میان، دسته­ای که توسط جنس استرپتومایسیس^[۵۶] تولید می­گردند با پسوند “mycins” و گروهی که توسط جنس میکرومونوسپورا^[۵۷] تولید می‌شوند، به صورت”micins” نامگذاری می­گردند. این آنتی بیوتیکها دارای بار الکتریکی مثبت (کاتیونیک) بوده و به شدت در آب محلول می­باشند (۱۳۳). از اعضای این خانواده می­توان به آنتی بیوتیک­هایی مثل جنتامایسین، استرپتومایسین، کانامایسین، نئومایسین، آمیکاسین، توبرامایسین و اسپکتینومایسین اشاره نمود که ساختار فضایی تعدادی از آنها در شکل ‏۰‑۱ تا شکل ‏۰‑۴ آورده شده است، همچنین نحوه اثر آنها به همراه سایر عوامل موثر بر سنتز پروتئین در جدول نشان داده شده است.
شکل ‏۰‑۱: ساختار فضایی استرپتومایسین
شکل ‏۰‑۲: ساختار فضایی کانامایسین
شکل ‏۰‑۳: ساختار فضایی آمیکاسین
شکل ‏۰‑۴: ساختار فضایی جنتامایسین
تاریخچه روند گسترش مقاومت­های آمینوگلیکوزیدی
نخستین مقاومت به دوزهای بالای آمینو گلیکوزیدی (HLAR) در سال ۱۹۵۹ و در قالب ^[۵۸]HLAR و در استافیلوکوک­ها مشاهده گردید (۱۳۴).
اما نخستین HLAR در میان انتروکوک­ها به صورت (Gentamicin Resistance High level HLGR) در انتروکوکس فکالیس و در فرانسه به سال ۱۹۷۹ میلادی مشاهده گردید (۱۳۵, ۱۳۶). از آنجا که تا سال ۱۹۸۶ هیچ شاهدی مبنی بر حضور HLGR در میان انتروکوکوس فاسیوم به چشم نمی خورد این فرضیه مطرح می­گردد که مقاومتهای HLGR از انتروکوک فکالیس به انتروکوکوس فاسیوم انتقال یافته است (۱۳۷). که به کمک آزمونهای “in vitro” و انتقال موفق این مقاومت توسط Williams و Cgen این فرضیه تایید گردید (۱۳۵). در میان انتروکوک­ها، تا کنون گونه­ های متعددی ، مقاومت­های HLAR را نشان داده­اند که عبارتند از : E. casseliflavus, E. raffinosus, E. gallinarum, E. faecium, E. faecalis و E .avium در ادامه این مبحث، به مقوله اهمیت این نوع از مقاومتها و مشکلاتی که در پی خواهند داشت می­پردازیم.
انواع مقاومت به آمینوگلیکوزیدها
مقاومت­های آمینوگلیکوزیدی می ­تواند به دلیل آنزیم­ های تغییر دهنده^[۵۹] تغییر در نفوذپذیری سلولی و یا تغییر در اهداف سلولی باشد (۱۳۸). انتروکوک­ها دارای دو تیپ متفاوت مقاومتی در برابر این خانواده آنتی بیوتیکی هستند:
مقاومت­های ذاتی (intrinsic)
مقاومت­های اکتسابی (acquired)

بـرای بررسی فرض نرمـال بودن بـاقی مانـده ها از نمودارهای نرمال باقـی مـانده و هیستوگرام
برای بررسی فرض مستقل بودن باقی مانده ها می توان از طریق نمودار باقی مانده ها در مقابل متغیرهای متوالی استفاده کرد. برای بررسی وجود رابطه بین مشاهدات همجوار می توان از آزمون دوربین- واتسون^[۵۰] استفاده نمود.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

برای بررسی فرض ثابت بودن واریانس باقی مانده ها (فرض ) باید به نمودار باقی مانده ها در مقابل مقادیر پیش بینی شده رجوع کرد.
اگر به جای استفاده از یک متغیر مستقل در پیش بینی متغیر وابسته، از چند متغیر مستقل استفاده شود به، آن رگرسیون چند متغیره گویند که تمام فرض های آن مشابه رگرسیون ساده است. چند روش برای برازش مدل رگرسیون چند متغیره وجود دارند که عبارتند از:
۱– روش همزمان^[۵۱] : در این روش، تمام متغیرهای مستقل وارد مدل می شوند.
۲– روش رو به جلو^[۵۲] : در این روش، ابتدا متغیری که دارای بیشترین باشد وارد مدل می شود.
۳– روش رو به عقب^[۵۳] : در این روش ابتدا کلیه متغیرها وارد مدل شده و سپس هر متغیری که دارای کمترین میزان تغییرات در باشد از مدل حذف می شود.
۴– روش گام به گام^[۵۴] : این روش ترکیبی از دو روش قبلی است و همواره به عنوان بهترین روش در تحقیقات مورد استفاده قرار گرفته شده است. فرایند اجرای این روش به این صورت است که ابتدا متغیری به عنوان اولین متغیر، به مدل اضافه می شود که دارای بزرگترین ضریب همبستگی با متغیر پاسخ است و سپس دومین متغیر که دارای بزرگترین ضریب همبستگی است به مدل اضافه می شود (روش رو به جلو). سپس متغیرهای مستقل دیگر به تک تک به مدل اضافه می شوند. در صورتی که، متغیرهایی که قبلا در مدل وارد شده اند، با اضافه شدن متغیر جدید اهمیت خود را از دست بدهند از مدل حذف می شوند (روش رو به عقب).(گری و کینیر،۱۳۸۱)
با بهره گرفتن از نگاره ANOVA و اطلاعات بدست آمده از نرم افزارهای Minitab, SPSS ، وجود یا عدم وجود پیوند خطی بین متغیرهای مستقل و وابسته بررسی می گردد وبرای این بررسی از آماره F استفاده می شود بر اساس نتایج حاصل از نرم افزار SPSS و F محاسبه شده با آماره F جدول مقایسه شده و در صورت بزرگتر بودن F محاسبه شده از F جدول می توان نسبت به معنی دار بودن الگو نتیجه گیری کرد. همچنین می توان برای بررسی این فرض از نیز استفاده نمود. لذا محاسبه شده با مقدار آلفا ( ) مقایسه شده و در صورت بزرگتر بودن این مقدار از مقدار آلفا فرض پذیرفته شده و در غیر اینصورت فرض پذیرفته می شود. بعد از انجام آزمون رگرسیون و نتیجه گیری در مورد فرضیه های فرعی، برای بدست آوردن مدلی که دارای بیشترین همبستگی بین متغیرهای مستقل و وابسته است از روش رگرسیون گام به گام استفاده شده است. در این روش ابتدا متغیری که دارای بزرگترین ضریب همبستگی با ارزش شرکت است به عنوان اولین متغیر به مدل اضافه می شود. سپس متغیرهای بعدی به صورت تک به تک وارد مدل می شوند. در صورتی که ورود متغیر جدید به مدل باعث افزایش ضریب همبستگی گردد، آن متغیر در مدل باقی می ماند در غیر این صورت از مدل حذف می گردد. نرم افزار SPSS تمام فرآیندهای پیشگفته را به صورت خودکار انجام می دهد. خروجی و جداول بدست آمده از این روش کاملا مشابه روش رگرسیون معمولی بوده و همان صورت قابل تفسیر و نتیجه گیری خواهد بود.
۳-۸-۳)همبستگی پیرسون
تحلیل همبستگی ابزاری، آماری است که بوسیله آن می توان درجه ای را اندازه گیری کرد که متغیری به متغیر دیگر، از نظر خطی مرتبط است. ضریب همبستگی پیرسون همواره بین ۱+ و ۱- می باشد. هر چقدر این ضریب به عدد ۱+ نزدیکتر باشد نشان از وجود همبستگی زیاد و مستقیم بین دو متغیر است و چنانچه ضریب همبستگی پیرسون به عدد ۱- نزدیکتر باشد مفهوم آن همبستگی زیاد و معکوس بین آنها است. اگر چه قواعد سهل و سریعی برای تمایز کردن همبستگی زیاد از کم وجود ندارد اما وجود قاعده ای برای تفسیر مقدارهای مختلف ضریب همبستگی می تواند مفید باشد. این چنین قاعده ای ارائه شده ولی باید در استفاده از آن احتیاط رعایت گردد.(خاکی،۱۳۸۲)

مقدارr

درجه همبستگی

۷۵/۰- ≥r ≥ ۱-

بسیار زیاد و معکوس

۵/۰- ≥ r ≥ ۷۴/۰-

زیاد و معکوس

۲۵/۰- ≥ r ≥ ۴۹/۰-

متوسط و معکوس

۰ > r ≥ ۲۴/۰-

کم و معکوس

۰

وجود ندارد

۲۴/۰≥ r > 0

کم و مستقیم

۴۹/۰ ≥ r ≥ ۲۴/۰

متوسط و مستقیم

برنامه ریزی گام به گام^[۲۳]
برنامه ریزی حمایتی^[۲۴]
برنامه ریزی عدالت خواه^[۲۵]
برنامه ریزی سیستمی^[۲۶]
برنامه ریزی راهبردی^[۲۷]
برنامه ریزی فرایندی^[۲۸]
برنامه ریزی پاسخگو^[۲۹]
برنامه ریزی دموکراتیک^[۳۰]
برنامه ریزی مشارکتی^[۳۱]
هریک از این نظریه ها و دیدگاه ها بر جنبه ها و ابعاد خاصی از برنامه ریزی شهری(شناختی، اجتماعی، اجرایی و…) نظر دارد که به جای خود مفید هستند؛ اما در یک چشم انداز کلی می توان تحول نظریه های برنامه ریزی شهری و منطقه ای در کشور های پیشرفته جهان را در طول قرن بیستم در سه پارادایم و نظریه اصلی جمع کرد که هرکدام در یک محدوده زمانی معین نقش غالب و فراگیر داشته است. این سه پارادایم به ترتیب پیدایش و تکامل خود عبارتند از: الف) برنامه ریزی جامع یا برنامه ریزی عقلانی. ب) برنامه ریزی سیستمی. ج)برنامه ریزی راهبردی. (الیاس زاده, ۱۳۹۱)
یکی از وجوه تمایز برنامه ریزی راهبردی نسبت به رویکردهای پیشین، تقسیم وظایف برنامه ریزی به دو سطح اساسی است که تفاوت کیفی باهم دارند و از مفاهیم کلیدی برنامه ریزی راهبردی محسوب می شوند. سطح اول: برنامه ریزی راهبردی(سیاستگذاری و تصمیم سازی) است و سطح دوم: برنامه ریزی عملیاتی(تهیه طرح، اجرا و نظارت و بازنگری). بر اساس این سطح بندی، اسناد برنامه ریزی راهبردی و توسعه و عمران شهر نیز به صورت دو نوع طرح یعنی “طرح راهبردی یا جامع” و “طرح تفصیلی” تدوین و ارائه می گردد. (الیاس زاده, ۱۳۹۱)
۲-۵-۱ برنامه ریزی راهبردی شهری^[۳۲]
طبق تعاریف” برنامه راهبردی شهری، فرایند فراهم نمودن چشم انداز درازمدت از آینده شهر است که بر پایه آن برنامه های اجرایی کوتاه مدت تهیه می شود. تمرکز برنامه راهبردی شهری، تقویت اقتصاد رقابتی و کاهش فقر، بهبود شرایط محیط زیست، ساختار شهر و زیرساخت ها و جنبه های مالی را در بر می گیرد. (CityAlliance, 2006)
۲-۵-۲ راهبرد توسعه شهری^[۳۳]
فرایند استراتژی توسعه شهری به عنوان یک نظریه رویه ای-محتوایی و به عنوان رویکردی نوین در برنامه ریزی شهری توسط سازمان ائتلاف شهرها ^[۳۴] در سال ۱۹۹۹ با هدف کاهش فقر، توسعه پایدار و ارتقای مشارکت و ایجاد حکمرانی خوب شهری مطرح گردید . این رویکرد نوین به دنبال بسترسازی در جهت حل مشکلاتی در شهرهاست که از درون جامعه شهری می جوشد و از این رو، به جای پاک کردن صورت مساله ،می کوشد آن را حل کند. (حاتمی نژاد & فرجی ملایی, ۱۳۹۰)
راهبرد توسعه شهری سندی است که در آن تکنیک های مشارکتی به کارگرفته شده و هدف اصلی آن تامین توسعه پایدار شهری از طریق ایجاد ظرفیت اجتماعی برای چشم اندازسازی مشارکتی و اقدام همگانی می باشد. (گلکار & آزادی, ۱۳۸۴)

از حیث مراحل و گام های اساسی که در تهیه و تدوین راهبرد توسعه شهری طی می شود، این سند نیز از فرایندی مانند سایر اسناد راهبردی تهیه می گردد.
می توان از مراحل زیر بعنوان مدلی برای تهیه و تدوین راهبرد توسعه شهری نام برد:
گام ۱) برنامه ریزی پروژه: ۱.۱) شناسایی طرفهای ذینفع ، نحوه مشارکت و مسئولیتها
۲.۱) سازماندهی
۳.۱) تامین منابع و ظرفیت لازم
۴.۱) تهیه برنامه پروژه
گام ۲) سنجش وضعیت: ۱.۲) گردآوری اطلاعات پایه و ممیزی منابع قابلیت ها و ظرفیت ها
۲.۲) ارزیابی وضعیت شهر و تعیین ویژگی های منحصر بفرد آن
۳.۲) مرور و بررسی محیط خارجی و شناسایی عوامل بالقوه و بالفعل ایجاد تغییر
گام ۳) چشم اندازسازی ۱.۳) بررسی چشم اندازسازی های گذشته و موجود
۲.۳) بازاندیشی و تامل
۳.۳) شناسایی و تدوین چشم انداز
۴.۳) انتخاب چشم انداز بهینه
۵.۳) تدوین سند چشم انداز
گام ۴) تدوین راهبرد ۱.۴) تعیین محورهای راهبردی
۲.۴) طراحی راهبرد برای محورهای راهبردی واجد الویت
۳.۴) تدوین برنامه کار برای مرحله اجرا
۴.۴) تدوین “ برنامه اجرایی “شهر
گام ۵) اجرا و کنترل
(گلکار & آزادی, ۱۳۸۴)
۲-۶ مدل های فرآیندی برنامه ریزی راهبردی
دستیابی به توافق اولیه در خصوص شکل و نحوه اجرای فرایند برنامه ریزی و مدیریت راهبردی در پارادایم تجویزی که در آن فرایند دستیابی به راهبرد نیز به اندازه خود راهبرد با اهمیت است، بدون برخورداری از توالی منطقی از اقدامات به راحتی امکان پذیر نیست. این در حالی است که مدل های مفهومی متعددی توسعه یافته اند که هر یک به طریقی فرایند برنامه ریزی و مدیریت راهبردی را از نقطه ای شروع و به نقطه ای دیگر پایان می دهند. با این حال تفاوتهایی در هر کدام وجود دارد که مبنای تمایز این مدل هاست. بدیهی است که مدل های جدید تر دلیلی بر رد مدل های قدیمی تر به حساب نمی آیند.
مدل های بسیاری برای فرایند برنامه ریزی راهبردی وجود دارد که از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره نمود:
۲-۶-۱- مدل شماره ۱؛ هریسون و جان
این مدل که توسط “جی.هریسون” و “اس.کی.جان” ارائه گردید یکی از ساده ترین مدل های برنامه ریزی و اجرای استراتژی در سازمان ها محسوب می گردد. فرایند برنامه ریزی استراتژیک در این مدل با شناسایی عوامل محیطی داخلی و خارجی آغاز می گردد. در گام بعد این شناخت در بوته تجزیه و تحلیل قرار گرفته و با توجه به آن در گام بعدی چشم انداز، ماموریت و اهداف بلند مدت مور تدوین قرار می گیرند. پس از این مرحله در گام بعدی استراتژی ها در سه سطح عالی، کسب و کار و وظیفه ای مورد تدوین قرار می گیرند. این چند گام، برنامه ریزی راهبردی در این مدل را شکل می دهند که پس از آن راهبرد به اجرا درآمده و کنترل استراتژی اعمال می گردد. نتایج به دست آمده از کنترل به صورت بازخورد به سایر مراحل پیشین منتقل گردیده و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی صورت می پذیرد.
نمودار شماره ۱مدل استراتژیک هریسون و جان منبع: (هریسون & جان, ۱۳۹۲)
۲-۶-۲ مدل شماره ۲؛ علی­احمدی
“علی علی­احمدی” در کتاب مدیریت استراتژیک خود به ارائه مدلی می پردازد که در زیر به آن اشاره می نماییم. مدل علی احمدی از حیث توجه به جزییات و بیان ترتیبی آن ها در فرایند تهیه و اجرای برنامه استراتژیک حائز اهمیت است.
گام اول این مدل ترسیم دورنما (چشم انداز)، ماموریت و اهداف عالیه سازمانی است که پس از آن وارد گام تجزیه و تحلیل درونی و بیرونی شده و فرضیات برنامه ریزی خود را شکل می دهد. سپس ضمن فرموله کردن استراتژی به استخراج استراتژی های قابل حصول از دل گام دوم پرداخته و آن ها را مورد ارزیابی قرار می دهد. اولویت بندی استراتژی ها در راستای اهداف تعیین شده گام بعدی در این مدل محسوب می گردد. پس از تعیین اهداف کیفی و کمی مورد نظر نیاز به آماده سازی ساختار، قوانین و مقررات و سیاست های سازمان برای اجرای بهتر استراتژی است و پس از اصلاحات مورد نیاز در این مرحله منابع ، بودجه و تخصص مورد نیاز بسیج می شوند. در کنار گام برداشتن در مسیر اجرای استراتژی می بایست سیستمهای اطلاعاتی استراتژیک مورد نیاز را جهت اعمال کنترل استراتژیک مورد توجه قرار داد. اجرا نیز نیازمند ارزیابی و کنترل عملیاتی است که اطلاعات بدست آمده از این بخش در اولویت بندی استراتژی ها و تعیین اهداف کمی تاثیرگذار است. بازخورد بدست آمده از کنترل استراتژیک نیز قابل استفاده در گام های اول و سوم می باشد.
نمودار شماره ۲مدل استراتژیک علی احمدی منبع: (علی احمدی, فتح الله, & تاج الدین, ۱۳۸۵)
۲-۶-۳ مدل شماره ۳؛ هیل
مدل طراحی استراتژی “هیل” از جنبه های بسیاری شبیه به مدل هریسون و جان است. بدین معنا که اکثر گام های اساسی مورد توجه در هر دو مدل قرابت نزدیکی به یکدیگر دارند. نکته ای که در این مدل حائز اهمیت است، لزوم مقایسه استراتژی جدید با استراتژی فعلی شرکت است که این مقایسه ممکن است به تغییر ساختار سازمان بیانجامد.
شاید ذکر این نکته نیز خالی از لطف نباشد که از نظر هیل نظام اطلاعاتی منسجمی باید تمام مراحل تدوین استراتژی را احاطه کرده باشد.
نمودار شماره ۳مدل استراتژیک هیل، منبع (خاتمی, ۱۳۸۷)
۲-۶-۴ مدل شماره ۴؛ رایت
“رایت” در این مدل کار خود را با تحلیل محیطهای درونی و بیرونی آغاز نموده و سپس به تدوین اهداف و ماموریت های سازمان می پردازد. تدوین استراتژی های سطح عالی، فعالیتی و وظیفه ای گام بعدی این مدل محسوب می گردد. اجرای استراتژی نیاز به ساختاری منطب با آن استراتژی دارد. در این میان نقش رهبری سازمان برای اجرای استراتژی نقشی بسیار حیاتی محسوب می گردد. در نهایت گام ارزیابی و کنترل استراتژی است که در صورت نیاز به اصلاح، اطلاعات کافی را در اختیار مدیریت قرار می دهد.
نمودار شماره ۴ مدل استراتژیک رایت منبع: (خاتمی, ۱۳۸۷)
۲-۶-۵ مدل شماره ۵؛ اندروز
مانند مدل های بررسی شده تا کنون، مدل “اندروز” نیز با تجزیه و تحلیل محیط های داخلی و خارجی گام ابتدایی خود را برای تدوین برنامه استراتژیک برمی دارد. پس از تدوین چشم انداز، متاموریت و اهداف بلند مدت و رسمی سازمان، در گام بعدی استراتژی ها و در گام های بعدی اهداف عملیاتی، برنامه های کوتاه مدت، بودجه بندی و تخصیص منابع صورت می گیرد. گام بعدی در راستای پیاده سازی، اصلاحات ساختاری، اجرای سیستم های اطلاعاتی و کنترلی، ایجاد فرهنگ مناسب برای پیاده سازی استراتژی در سطوح سازمان و ایجاد سیستم انگیزشی مناسب در کارکنان جهت همراهی مناسب با فرایند پیاده سازی است. گام نهایی نیز ارزیابی وکنترل و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی است.
نمودار شماره ۵ مدل استراتژیک اندروز، منبع (خاتمی, ۱۳۸۷)
۲-۶-۶ مدل شماره ۶؛ هانگر
“دیوید هانگر” مدل خود را با ارزیابی عملکرد فعلی آغاز می کند تا بداند که ر کجا قرار گرفته است د راین مدل در گام دوم باید ماموریت ها، اهداف، استراتژی ها و سیاست های فعلی مورد آزمون و ارزیابی قرار گیرند. گام سوم بررسی محیط درونی و بیرونی سازمان است. بررسی فرصت ها و تهدادات محیطی و قوت و ضعف های داخلی موجب ارزیابی وضعیت فعلی سازمان می گردد. در گام بعدی نیاز است که ماموریت ها، چشم انداز و اهداف عالیه سازمان در صورت نیاز مور بازبینی قرار گیرند و سگس گزینه های استراتژیک جدید خلق و مورد ارزیابی قرار گیرند. پس از بررسی همه گزینه های استراتژیک بهترین گزینه ها جهت اجرا انتخاب می گردند و برای پیاده سازی آن ها برنامه ها ، بودجه ها و رویه ها تدوین می گردد. ارزیابی و کنترل نیز به عنوان گام نهایی در این مدل در نظر گرفته شده اند

۱۴/۰-

۲۲/۲-

۰۲/۰

جدول ضرایب معادله رگرسیونی فوق سهم هر کدام از متغیرهای پیش بین سبک­های دلبستگی و عملکرد خانواده را به تفکیک در دو گروه دختران و پسران در پیش بینی متغیر ملاک (سازگاری دانش آموزان) نشان می‎دهد. در گروه دختران خرده مقیاس­های عملکرد (ارتباط، آمیزش عاطفی، ایفای نقش، عملکرد کلی، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) می‎توانند به صورت معناداری متغیر ملاک سازگاری دانش­اموزان را پیش‎بینی کنند. خرده مقیاس ارتباط با مقدار بتای ۴۴/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان دختر به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خرده مقیاس ارتباط ۴۴/۰ در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. هم‎چنین خرده مقیاس آمیزش عاطفی با مقدار بتای ۳۳/۰- و در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان دختر به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خرده مقیاس آمیزش عاطفی ۳۳/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس ایفای نقش با مقدار بتای ۳۸/۰- در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان دختر محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس ایفای نقش، ۳۸/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس عملکرد کلی با مقدار بتای ۳۱/۰در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان دختر محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس عملکرد کلی، ۳۱/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس حل مشکل با مقدار بتای ۱۳/۰در سطح آلفای ۲۵/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان دختر نیست. خرده مقیاس همراهی عاطفی با مقدار بتای ۱۸/۰در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان دختر محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس همراهی عاطفی، ۱۸/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس کنترل رفتار با مقدار بتای ۲۶/۰در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان دختر محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس کنترل رفتار، ۲۶/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

هم چنین در گروه دختران دو خرده مقیاس­ از سبک­های دلبستگی(ایمن و دوسوگرا) می‎توانند به صورت معناداری متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان را پیش‎بینی کنند. خرده مقیاس ایمن با مقدار بتای ۱۴/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان دختر به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خرده مقیاس ایمن ۱۴/۰ در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. هم‎چنین خرده مقیاس دوسوگرا با مقدار بتای ۱۸/۰- و در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان دختر به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خرده مقیاس دوسوگرا ۱۸/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس ناایمن با مقدار بتای ۱۰/۰- و در سطح آلفای ۱۰/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان دختر محسوب نمی شود.
در گروه پسران خرده مقیاس­های عملکرد خانواده (عملکرد کلی، حل مشکل، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) می‎توانند به صورت معناداری متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان را پیش‎بینی کنند. خرده مقیاس ارتباط با مقدار بتای ۰۰۹/۰ در سطح آلفای ۹۲/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب نمی­ شود. خرده مقیاس آمیزش عاطفی با مقدار بتای ۱۳/۰- و در سطح آلفای ۰۸/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب نمی شود. خرده مقیاس ایفای نقش با مقدار بتای ۱۵/۰- در سطح آلفای ۰۷/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب نمی‎شود. خرده مقیاس عملکرد کلی با مقدار بتای ۱۴/۰در سطح آلفای ۰۵/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس عملکرد کلی، ۱۴/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس حل مشکل با مقدار بتای ۲۰/۰در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب می شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس عملکرد کلی، ۲۰/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس همراهی عاطفی با مقدار بتای ۲۱/۰در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس همراهی عاطفی، ۲۱/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس کنترل رفتار با مقدار بتای ۲۳/۰در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس کنترل رفتار، ۲۳/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری تغییر ایجاد می‎شود.
در گروه پسران از سه خرده مقیاس سبک های دلبستگی تنها یک خرده مقیاس ناایمن می تواند سازگاری دانش آموزان پسر را پیش بینی کند. خرده مقیاس ایمن با مقدار بتای ۰۸/۰ در سطح آلفای ۲۶/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب نمی شود. هم‎چنین خرده مقیاس دوسوگرا با مقدار بتای ۱۲/۰- و در سطح آلفای ۰۸/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب نمی شود‎. خرده مقیاس ناایمن با مقدار بتای ۱۴/۰- و در سطح آلفای ۰۲/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان پسر محسوب می شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در خرده مقیاس ناایمن، ۱۴/۰- در انحراف معیار سازگاری دانش آموزان پسر تغییر ایجاد می شود.
در یک جمع بندی کلی از فرضیه ششم پژوهش می توان گفت که در گروه دختران، شش خرده مقیاس عملکرد خانواده (ارتباط، آمیزش عاطفی، ایفای نقش، عملکرد کلی، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان داشتند اما خرده مقیاس حل مشکل رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان نداشت. در گروه پسران، چهار خرده مقیاس عملکرد خانواده (عملکرد کلی، حل مشکل، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان داشت. اما خرده مقیاس­های ارتباط، آمیزش عاطفی و ایفای نقش رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان پسر نداشتند. در مورد سبک های دلبستگی در گروه دختران دو سبک ایمن و دوسوگرا رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان داشتند. اما سبک دلبستگی ناایمن رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان دختر نداشت. در گروه پسران تنها سبک ناایمن رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان پسر داشت. اما دو سبک ایمن و دوسوگرا رابطه معنی داری با سازگاری دانش آموزان پسر نداشتند.
فصل پنجم
بحث و نتیجه گیری
۵-۱- مقدمه
این پژوهش با هدف بررسی رابطه عملکرد خانواده و سبک‌های دلبستگی با سازگاری اجتماعی دانش‌آموزان دختر و پسر مقطع متوسطه بندرعباس در سال تحصیلی ۱۳۹۲-۱۳۹۱ انجام گردید. در فصل اول پژوهش ابتدا به بیان مسأله، اهمیت و ضرورت تحقیق، اهداف تحقیق، سؤالات، فرضیه ها و تعاریف نظری و عملیاتی پرداخته شد. در فصل دوم پژوهش پس از مقدمه ای کوتاه به بررسی پیشینه نظری موضوعات سبک های دلبستگی، عملکرد خانواده و سازگاری اجتماعی دانش آموزان پرداخته شد. سپس در قسمت پیشینه پژوهشی به بررسی و بیان نتایج مطالعات داخلی و خارجی انجام شده در این زمینه پرداخته شد. در فصل سوم تحقیق نیز به بیان روش تحقیق، جامعه آماری، نمونه و روش نمونه گیری، ابزار پژوهش و پرسشنامه ها و روش تجزیه و تحلیل داده ها پرداخته شد. در فصل چهارم تحقیق نیز در دو قسمت آمار توصیفی و استنباطی به تجزیه و تحلیل داده‌ها پرداخته شد که نتایج و تبیین آن ها در این فصل پس از بحثی کوتاه آورده خواهد شد. در پایان نیز محدودیت های تحقیق بیان و پیشنهاداتی ارائه خواهد گردید.
۵-۲- بحث
انسان محصول اجتماع است و در نتیجه تحت تأثیر نظام ها و فرهنگ های جامعه خود قرار می گیرد. در چنین شرایطی است که باید نیازهای خود را برآورده سازد و آرامش و تعادل خود را حفظ کند، بنابراین انسان باید با اجتماع سازگار شود. عوامل زیادی می توانند در سازگاری فرد با اجتماع نقش داشته باشند. به نظر می‌رسد خانواده و عوامل خانوادگی یکی از مهم ترین نقش ها را در سازگاری فرد با اجتماع داشته باشد. عوامل ﺧﺎﻧﻮاده ﭼﻴﺰی ﺑﻴﺶ از ﻣﺠﻤﻮﻋﻪ اﻓﺮادی اﺳﺖ ﻛﻪ در ﻳﻚ ﻓﻀﺎی ﻣﺎدی و رواﻧﻲ ﺧﺎص ﺑﻪ ﺳﺮ ﻣﻲﺑﺮﻧﺪ. ﺧﺎﻧﻮاده ﻳﻚ ﻧﻈﺎم اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ و ﻃﺒﻴﻌﻲ اﺳﺖ ﻛﻪ وﻳﮋﮔﻲﻫﺎی ﺧﺎص ﺧﻮد را دارد. اﻳﻦ ﻧﻈﺎم اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ، ﻣﺠﻤﻮﻋﻪای از ﻗﻮاﻋﺪ و اﺻﻮل را اﺑﺪاع و ﺑﺮای اﻋﻀﺎی ﺧﻮد ﻧﻘﺶﻫﺎی ﻣﺘﻨﻮﻋﻲ ﺗﻌﻴﻴﻦ ﻣﻲﻛﻨﺪ. ﻋﻼوه ﺑﺮ اﻳﻦ، عملکرد ﺧﺎﻧﻮاده از ﻳﻚ ﺳﺎﺧﺖ ﻧﻈﺎم‌دار ﻗﺪرت ﺑﺮﺧﻮردار اﺳﺖ. ﺻﻮرتﻫﺎی ﭘﻴﭽﻴﺪه‌ای از ﭘﻴﺎم رﺳﺎﻧﻲﻫﺎی آﺷﻜﺎر و ﻧﻬﺎن را ﺑﻪ وﺟﻮد ﻣﻲآورد و روشﻫﺎی ﻣﺬاﻛﺮه و ﻣﺴﺌﻠﻪﮔﺸﺎﻳﻲ ﻣﻔﺼﻠﻲ در اﺧﺘﻴﺎر دارد ﻛﻪ ﺑﻪ آن اﺟﺎزه ﻣﻲدﻫﺪ ﺗﺎ ﺗﻜﺎﻟﻴﻒ ﻣﺨﺘﻠﻔﻲ را ﺑﺎ ﻣﻮﻓﻘﻴﺖ ﺑﻪ اﻧﺠﺎم ﺑﺮﺳﺎﻧﺪ. در ﭼﻨﻴﻦ ﻧﻈﺎﻣﻲ اﻓﺮاد ﺑﻪ وﺳﻴﻠﻪ ﻋﻼﻳﻖ و دﻟﺒﺴﺘﮕﻲﻫﺎی ﻋﺎﻃﻔﻲ ﻧﻴﺮوﻣﻨﺪ، دﻳﺮﭘﺎ و ﻣﺘﻘﺎﺑﻞ ﺑﻪ یکدیگر ﻣﺘﺼﻞ ﺷﺪه‌اﻧﺪ. ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ از ﺷﺪت وﺣﺪت اﻳﻦ ﻋﻼﻳﻖ و دﻟﺒﺴﺘﮕﻲﻫﺎ در ﻃﻲ زﻣﺎن ﻛﺎﺳﺘﻪ ﺷﻮد، ﻟﻴﻜﻦ ﺑﺎز ﻫﻢ ﻋﻼﻳﻖ ﻣﺰﺑﻮر در ﺳﺮاﺳﺮ زﻧﺪﮔﻲ ﺑﻪ ﺑﻘﺎی ﺧﻮد اداﻣﻪ ﺧﻮاﻫﻨﺪ داد. ﺑﻪ ﻃﻮر ﻛﻠﻲ، ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻗﺒﻠﻲ ﺗﺄﻛﻴﺪ داﺷﺘﻪاﻧﺪ ﻛﻪ از ﻳﻚﺳﻮ، ﺧﺎﻧﻮاده ﻧﺎﻛﺎرآﻣﺪ، ﻣﺮﻛﺰی اﺳﺖ ﻛﻪ در آن ﺑﺰﻫﻜﺎری رﺷﺪ ﻣﻲﻛﻨﺪ و از ﺳﻮی دﻳﮕﺮ، ﻳﻚ ﺧﺎﻧﻮاده ﻛﺎرآﻣﺪ ﻣﻲﺗﻮاﻧﺪ ﻓﺮزﻧﺪان را ﺗﻐﺬﻳﻪ ﻛﺮده و از آن ﻫﺎ ﺣﻤﺎﻳﺖ ﻛﻨﺪ. اﻛﺜﺮ ﻣﺸﻜﻼت و ﻧﺎﺳﺎزﮔﺎریﻫﺎی رﻓﺘﺎری ﻛﻪ رﻳﺸﻪ در ﺧﺎﻧﻮاده دارﻧﺪ، ﺑﺮﺧﺎﺳﺘﻪ از ﺗﻌﺎﻣﻼت درون ﺧﺎﻧﻮاده‌ای ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ ﻓﺮزﻧﺪان، اﻳﻦ ﺗﻌﺎﻣﻼت را ﻏﻴﺮﻗﺎﺑﻞ ﺗﺤﻤﻞ ﻳﺎ ﺣﺪاﻗﻞ، ﺗﻨﺪ و ﺧﺸﻦ، درک ﻣﻲﻛﻨﻨﺪ. بیشترین افراد ناسازگار و مسأله دار، وابسته به خانواده های آسیب دیده هستند و فرزندانی که مربوط به خانواده های پر کشمکش می باشند به سبب عدم برخورداری از آرامش روانی و عدم تمرکز و آشفتگی بیشتر در معرض رفتارهای ناسازگارانه قرر دارند. لذا به نظر می رسد که عواملی نظیر عملکرد خانواده و سبک دلبستگی والدین می توانند در سازگاری اجتماعی فرزندان نقش داشته باشند. لذا این پژوهش با هدف بررسی رابطه بین عملکرد خانواده، سبک دلبستگی والدین با سازگاری اجتماعی دانش‌آموزان دختر و پسر انجام گردید که فرضیه ها، نتایج و تبیین آن ها بشرح ذیل می باشد:
۵-۳- نتیجه گیری
فرضیه اول: بین مؤلفه­ های عملکرد خانواده با سازگاری دانش ­آموزان رابطه چندگانه معنی­داری وجود دارد.
برای تجزیه و تحلیل فرضیه اول پژوهش از آزمون رگرسیون چند متغیری به روش هم‎زمان استفاده شد. نتیجه آزمون نشان داد که ضریب همبستگی چندگانه بین خرده مقیاس­های عملکرد خانواده (ارتباط، آمیزش عاطفی، ایفای نقش، عملکرد کلی، حل مشکل، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) با متغیر سازگاری دانش ­آموزان برابر با ۴۸/۰ می‎باشد و ضریب تعیین آن برابر با ۲۳/۰ می‎باشد. به عبارت دیگر ۲۳ درصد از تغییرات واریانس متغیر سازگاری دانش ­آموزان به وسیله خرده مقیاس­های عملکرد خانواده تبیین می‎شود.
هم‌چنین جدول خلاصه نتایج تحلیل واریانس یک‎ راهه برای پیش بینی متغیر سازگاری براساس خرده مقیاس‌های عملکرد خانواده نشان داد که اثر رگرسیونی خرده مقیاس­های عملکرد خانواده بر متغیر سازگاری دانش آموزان معنادار بوده است. این اثر رگرسیونی با مقدار ۱۹/۳۹۶= F، در سطح آلفای ۰۱/۰، معنادار به دست آمد. به عبارت دیگر مجموع مجذورات باقی مانده به آن میزان نبود که اثر رگرسیونی را خنثی نماید، و موجب عدم تفاوت معنادار گردد و به این معنی است که مدل نشان داده شده برای تحلیل رابطه خطی مناسب است.
از سوی دیگر جدول ضرایب معادله رگرسیونی همزمان برای پیش بینی متغیر سازگاری براساس خرده مقیاس‌های عملکرد خانواده نشان داد که خرده مقیاس­های عملکرد (ارتباط، آمیزش عاطفی، ایفای نقش، عملکرد کلی، حل مشکل، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) می‎توانند به صورت معناداری متغیر ملاک سازگاری دانش آموزان را پیش‎بینی کنند. لذا خرده مقیاس ارتباط با مقدار بتای ۲۱/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خرده مقیاس ارتباط ۲۱/۰ در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. هم‎چنین خرده مقیاس آمیزش عاطفی با مقدار بتای ۳۰/۰- و در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خده مقیاس آمیزش عاطفی ۳۰/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس ایفای نقش با مقدار بتای ۲۵/۰- در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس ایفای نقش، ۲۵/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس عملکرد کلی با مقدار بتای ۲۰/۰در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس عملکرد کلی، ۲۰/۰در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس حل مشکل با مقدار بتای ۱۷/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس حل مشکل، ۱۷/۰ در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس همراهی عاطفی با مقدار بتای ۱۵/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش ­آموزان محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس همراهی عاطفی، ۱۵/ ۰در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس کنترل رفتار با مقدار بتای ۲۳/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی معنی‎داری برای متغیر ملاک سازگاری دانش‌آموزان محسوب می‎شود. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف خرده مقیاس کنترل رفتار، ۲۳/۰ در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود.
در تبیین یافته تحقیق با توجه به پیشنه‌ی تحقیق، در دیدگاه روان شناسی شناختی، انسان سازگار به کسی گفته می‏شود که توانایی و قدرت پردازش صحیح اطلاعات را داراست و چون قادر به چنین کاری است لذا یک نظام ارزشی واقع بینانه برای خود تنظیم می‏نماید تا تحت تأثیر نوسانات روانی دردناک و اختلاف با دیگران دچار آسیب نشود. این روند به او کمک می‏کند تا به احساس بهتری دست یابد. همچنین بر طبق نظر مزلو افرادی که بیشترین سازگاری را دارند آنهایی هستند که در سراسر مراحل زندگی خود به طور موفقیت‌آمیزی رشد کرده‏اند و به بالاترین مرحله کمال یعنی خود شکوفایی رسیده‏اند. انسانی که به مرحله خود شکوفایی ارتقاء پیدا کرده، نیروهای بالقوه اساسی خویش را به کامل‏ترین صورت تحقق بخشیده است. شخص ممکن است تکانه‏های درونی را بازداری یا تعدیل کند و یا بکوشد تا خواست محیطی را به طریقی تغییر دهد تا تعارض را دفع نماید (رستمی، ۱۳۸۰). کودکان در خانواده به دنیا می آیند و در آن رشد و پرورش می یابند. رفتار و ﻋﻤﻠﻜﺮد خانواده، نقش مهمی در ویژگی های شخصیتی و رفتاری کودکان و نوجوانان دارد. طبق تعریف ذکر شده در ادبیات تحقیق ﻋﻤﻠﻜﺮد ﺧﺎﻧﻮاده ﻳﻌﻨﻲ ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲ ﺧﺎﻧﻮاده در ﻫﻤﺎﻫﻨﮕﻲ ﻳﺎ اﻧﻄﺒﺎق ﺑﺎ ﺗﻐﻴﻴﺮات اﻳﺠﺎد ﺷﺪه در ﻃﻮل ﺣﻴﺎت، ﺣﻞ ﻛﺮدن ﺗﻌﺎرضﻫﺎ، ﻫﻤﺒﺴﺘﮕﻲ ﻣﻴﺎن اﻋﻀﺎ و ﻣﻮﻓﻘﻴﺖ در اﻟﮕﻮﻫﺎی اﻧﻀﺒﺎﻃﻲ، رﻋﺎﻳﺖ ﺣﺪ و ﻣﺮز ﻣﻴﺎن اﻓﺮاد و اﺟﺮای ﻣﻘﺮرات و اﺻﻮل ﺣﺎﻛﻢ ﺑﺮ اﻳﻦ ﻧﻬﺎد ﺑﺎ ﻫﺪف ﺣﻔﺎﻇﺖ از ﻛﻞ ﻧﻈﺎم ﺧﺎﻧﻮاده است (ﭘﻮرﺗﺲ و ﻫﺎول^[۱۱۷]، ۱۹۹۲؛ ﺑﻪ ﻧﻘﻞ از ﻛﺮاﻣﺘﻲ، ﻣﺮادی و ﻛﺎوه، ۱۳۸۴). عملکرد خانواده، در صورت ارائه الگوهای انضباطی مناسب و سازگار می تواند در حل تعارض و سازگاری فرد با محیط، مدرسه و جامعه نقش مؤثری داشته باشد و در صورت عملکرد ضعیف و یا بد خانواده سازگاری فرزندان پایین خواهد آمد و نتیجه آن تعارضات بالا و ناسازگاری فرد می شود. این یافته پژوهش با یافته های مطالعات پیشین همخوان می باشد که در قسمت ذیل به تعدادی از آن ها اشاره می شود:
گلچین، نصیری، نجمی و بشردوست (۱۳۸۰)، در پژوهشی با عنوان ارتباط عملکرد خانواده با برخی ویژگی‌های روانی نوجوانان دختر و پسر نشان دادند که بین عملکرد خانواده و ویژگی های روانی نوجوانان رابطه مثبتی وجود دارد. ثنایی و امینی (۱۳۷۹)، در پژوهشی با عنوان مقایسه عملکرد خانواده در دو گروه دانش آموزان دختر مستقل و وابسته به دیگران نشان دادند که دانش آموزان وابسته در ابعاد ارتباط، مشارکت عاطفی، کارایی عمومی و همچنین کل مقیاس، عملکرد خانوادگی ضعیف تری نسبت به دانش آموزان مستقل دارند. پژوهش رایس و میرزاده^[۱۱۸] (۲۰۰۷)، از رابطه سبک های دلبستگی با عملکرد خانواده و رفتار سازگارانه در مدرسه حاکی بوده است. ﺍﺷﻨﺎﻳﺪﺭ ﻭ ﻫﻤﮑﺎﺭﺍﻥ (۲۰۰۵)، ﻧﺸﺎﻥ ﺩﺍﺩﻩ ﺍﻧﺪ ﮐﻪ ﺑﻴﺸﺘﺮ ﮐﻮﺩﮐﺎﻥ ﺩﺭ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﻩ ﻫﺎﯼ ﻧﺎﺳﺎﻟﻢ ﺩﺭ ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ ﺑﺎ ﮐﻮﺩﮐﺎﻥ ﺩﺭ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﻩ ﻫﺎﯼ ﺳﺎﻟﻢ ﺩﺭ ﺷﺮﺍﻳﻂ ﻧﺎﻣﻄﻠﻮﺏ ﺁﻣﻮﺯﺷﯽ ﻭ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﯽ ﻫﺴﺘﻨﺪ. مطالعات براونفیلد و تامپسون (۲۰۰۳)، رابطه ابعاد سازگاری اجتماعی را بررسی نموده و نتایج نشان دهنده وجود رابطه مثبت بین سبک های دلبستگی و عملکرد بین مادر- کودک و سازگاری اجتماعی بود. همچنین آن‌ ها در مطالعه خود، ارتباط میان دلبستگی ناایمن با گروه همسال و رفتار بزهکارانه ناسازگارهای اجتماعی را گزارش داده اند. این یافته پژوهش و نتایج مطالعات پیشین نشان می دهند که بین مؤلفه­ های عملکرد خانواده با سازگاری دانش‌آموزان رابطه چندگانه معنی­داری وجود دارد.
فرضیه دوم: بین سبک های دلبستگی با سازگاری دانش ­آموزان رابطه چندگانه معنی­داری وجود دارد.
برای تجزیه و تحلیل فرضیه دوم پژوهش از آزمون رگرسیون چند متغیری به روش هم‎زمان استفاده شد. نتایج آزمون نشان داد که، ضریب همبستگی چندگانه بین خرده مقیاس­های سبک­های دلبستگی با متغیر سازگاری دانش ­آموزان برابر با ۳۶/۰ می‎باشد و ضریب تعیین آن برابر با ۱۳/۰ می‎باشد. به عبارت دیگر ۱۳ درصد از تغییرات واریانس متغیر سازگاری دانش ­آموزان به وسیله خرده مقیاس­های عملکرد خانواده تبیین می‎شود. همچنین جدول خلاصه نتایج تحلیل واریانس یک‎ راهه برای پیش بینی متغیر سازگاری دانش آموزان براساس سبک‌های دلبستگی نشان داد که اثر رگرسیونی خرده مقیاس­های سبک­های دلبستگی بر متغیر سازگاری دانش‌آموزان معنادار بوده است. این اثر رگرسیونی با مقدار ۴۹/۵۱۵= F، در سطح آلفای ۰۱/۰، معنادار به دست آمد. به عبارت دیگر مجموع مجذورات باقی مانده به آن میزان نبود که اثر رگرسیونی را خنثی نماید و موجب عدم تفاوت معنادار گردد و به این معنی است که مدل نشان داده شده برای تحلیل رابطه خطی مناسب است. از سوی دیگر جدول ضرایب معادله رگرسیونی همزمان برای پیش بینی متغیر سازگاری دانش آموزان براساس سبک های دلبستگی سهم هر کدام از متغیرهای پیش بین را در پیش بینی متغیر ملاک نشان می‎دهد. جدول مذکور نشان داد که خرده مقیاس­های سبک­های دلبستگی(ایمن، دوسوگرا و ناایمن) می‎توانند به صورت معناداری متغیر ملاک سازگاری دانش­اموزان را پیش‎بینی کنند. خرده مقیاس ایمن با مقدار بتای ۱۹/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خرده مقیاس ایمن ۱۹/۰ در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. هم‎چنین خرده مقیاس دوسوگرا با مقدار بتای ۱۵/۰- و در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی‌کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خده مقیاس دوسوگرا ۱۵/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. خرده مقیاس ناایمن با مقدار بتای ۲۱/۰- و در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خده مقیاس ناایمن ۲۱/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود.
طبق ادبیات پژوهش، جان باولبی پژوهش‌های گسترده‌ای درباره مفهوم دلبستگی به عمل آورد. او دلبستگی را چنین توصیف کرده است: «ارتباط و پیوند روانی پایدار بین دو انسان» (باولبی، ۱۹۶۹). باولبی با این دیدگاه روان کاوانه موافق بود که تجربیات اولیه کودکی، تاثیر مهمی بر رشد و رفتارهای بعدی در زندگی دارد. به عقیده او، سبک های دلبستگی اولیه ما در دوران کودکی و از طریق رابطه کودک / پرستار شکل می‌گیرد. باولبی هم چنین عقیده داشت که دلبستگی دارای مولفه‌ای تکامل یابنده است و به بقای انسان کمک می کند. «گرایش به ایجاد پیوندهای عاطفی قوی به افراد به خصوص، یک مولفه اصلی طبیعت انسان است» (باولبی، ۱۹۸۸). از سوی دیگر برخلاف باولبی که ریشه رفتارهای دلبستگی را به مکانیسم های ذاتی نسبت می دهد، نظریه پردازان یادگیری، دلبستگی را محصول فرایند اجتماعی شدن می دانند. لذا طبق این نظریه می توان گفت که دلبستگی بی رابطه با اجتماعی با اجتماعی شدن انسان نمی باشد. از طرف دیگر به نظر پرلز انسان سه مرحله‌ی اجتماعی، روانی، جسمانی دارد و در مرحله‌ی اجتماعی که چندی پس از تولد آغاز می شود به وسیله‌ی آگاهی و توجه به دیگران به خصوص والدین مشخص می شود و انسان باید این۳ مرحله را پشت سر بگذارد و به بودن برسد. در این فرایند فرد درباره‌ی تفاوت‌ها، ارتباط‌ها، تماس‌ها و وجوه تمایزش چیزهایی فرا می گیرد، این فرایند تعامل و یادگیری، سازگاری نامیده می شود (شفیع آبادی و ناصری، ۱۳۷۷). سازگاری عبارت است از پیشرفت در ادراک خودمان و دیگران، رفتارها، افکار و احساساتی که برای رشد مناسب لازم است و موجب می‌شود روش‌های سازگاری مورد نیاز برای تغییرات محیطی بروز کند (پمپ، ۱۹۹۰؛ شهسواری، ۱۳۸۲). سازگاری و هماهنگ شدن با خود و با محیط پیرامون خود برای هر موجود زنده یک ضرورت حیاتی است. تلاش روزمره همه آدمیان نیز عموماً بر محور همین سازگاری دور می‏زند (والی‌پور، ۱۳۶۰). علی الخصوص سازگاری اجتماعی بر این ضرورت متکی است که نیازها و خواسته‏های فرد با منافع و خواسته‏های گروهی که در آن زندگی می‏کند، هماهنگ و متعادل شود و حتی الامکان از برخورد مستقیم و شدید با منافع و ضوابط گروهی جلوگیری به عمل آید. ضرورت حفظ مبانی زندگی اجتماعی طبعاً محدودیت‏هایی را در راه ارضای نیازهای فردی انسان موجب می‏شود که چاره‏ای جز سازگاری با آن نیست یعنی انسان قبول می‏کند که این محدودیت‏ها اجتناب ناپذیر هستند و می‏کوشد تا خود را با آن تطبیق دهد (والی‌پور، ۱۳۶۰). لذا می توان گفت که پیشینه ‌نظری تحقیق تأیید کننده فرضیه فوق می باشد. علاوه بر پیشینه نظری تحقیق، پیشینه پژوهشی (نتایج مطالعات دخلی و خارجی) نیز با این یافته پژوهش همخوان می باشد که در قسمت ذیل به تعدادی از آن ها اشاره می شود:
نتایج تحقیقات آقا محمدیان (۱۳۷۳)، نشان دهنده مثبت بودن روابط دلبستگی والد- کودک با سازگاری اجتماعی میان کودکان و نوجوانان است. تحقیق مک ویلیامز و بایلی^[۱۱۹] (۲۰۱۰)، نشان می دهد که سبک دلبستگی اجتنابی و سبک دلبستگی اضطرابی دوسوگرا رابطه‌ای قوی با سلامتی پایین و سازگاری اجتماعی دارد. کرایتون^[۱۲۰] (۲۰۱۰)، در پژوهشی با عنوان سبک دلبستگی در دانشجویان کالج، همبستگی عوامل خانوادگی و سازگاری اجتماعی به طبقه بندی سبک های دلبستگی و رفتارهای دلبستگی پرداخت وی همچنین عوامل خانوادگی موثر بر سبک دلبستگی و همبستگی سازگاری اجتماعی با سبک دلبستگی فردی افراد را مورد بررسی قرار داد. در نتایج پژوهش وی سه نوع دلبستگی، بروندادهای سازگاری فردی متفاوتی را نشان دادند. همچنین نشان داده است با وجود این که سبک های دلبستگی با سازگاری اجتماعی و میزان رضایت از زندگی در سال‌های بعد همبستگی دارد، عواملی از متغیرهای دیگری نیز وجود دارد که با سازگاری اجتماعی و سبک های دلبستگی رابطه دارد، از جمله این عوامل، متغیرهای خانوادگی می باشند. بشارت (۱۳۸۰)، در پژوهشی که با عنوان بررسی رابطه سبک های دلبستگی با مشکلات زناشویی در زوجین نابارور بر روی ۳۰ زوج نابارور انجام داد نشان داد که میزان مشکلات زناشویی علاوه بر سبک دلبستگی شخص نابارور با سبک دلبستگی همسر وی نیز همبستگی دارد. پژوهش رایس و میرزاده^[۱۲۱] (۲۰۰۷)، از رابطه سبک های دلبستگی با عملکرد خانواده و رفتار سازگارانه در مدرسه حاکی بوده است. نتایج پژوهش روزن اشتاین و هروویتز^[۱۲۲] (۲۰۰۶)، نشان دهنده رابطه میان سبک های دلبستگی نوجوانی و آسیب‌های روانشناختی مانند افسردگی، اضطراب، اختلال شخصیت ضداجتماعی و اختلال سازگاری اجتماعی بوده است. مطالعات براونفیلد و تامپسون (۲۰۰۳)، رابطه ابعاد سازگاری اجتماعی را بررسی نموده و نتایج نشان دهنده وجود رابطه مثبت بین سبک های دلبستگی و عملکرد بین مادر- کودک و سازگاری اجتماعی بود. همچنین آن‌ ها در مطالعه خود، ارتباط میان دلبستگی ناایمن با گروه همسال و رفتار بزهکارانه ناسازگارهای اجتماعی را گزارش داده اند. نوم^[۱۲۳]، دکویک^[۱۲۴]، مییوس^[۱۲۵] (۲۰۰۰)، دلبستگی و رفتار ضد اجتماعی را در یک نمونه ۴۰۰ نفری از نوجوانان کشور هلند بررسی کردند و دریافتند که دلبستگی مادرانه به طور معنی داری با رفتار ضد اجتماعی خود گزارش شده نوجوانان رابطه منفی دارد (به نقل از بشارت و همکاران، ۱۳۸۲). لذا با توجه به این یافته تحقیق و پیشینه نظری و پژوهشی تحقیق می توان گفت که بین سبک‌های دلبستگی با سازگاری دانش ­آموزان به تفکیک جنسیت رابطه چندگانه معنی­داری وجود دارد.
فرضیه سوم: بین سبک­های دلبستگی و عملکرد خانواده با سازگاری دانش ­آموزان رابطه چندگانه معنی­داری وجود دارد.
برای تجزیه و تحلیل فرضیه سوم پژوهش خرده مقیاس­های سبک­های دلبستگی و خرده مقیاس­عملکرد خانواده یکجا وارد معادله رگرسیونی شدند که نتایج آن به طور خلاصه در قسمت زیر ارائه شده است. ابتدا برای تجزیه و تحلیل فرضیه سوم پژوهش از آزمون رگرسیون چند متغیری به روش هم‎زمان استفاده شد که نشان داد، ضریب همبستگی چندگانه بین خرده مقیاس­های سبک­های دلبستگی (ایمن، دوسوگرا و ناایمن) و خرده مقیاس­های عملکرد خانواده (ارتباط، آمیزش عاطفی، ایفای نقش، عملکرد کلی، حل مشکل، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) با متغیر سازگاری دانش ­آموزان برابر با ۵۳/۰ می‎باشد و ضریب تعیین آن برابر با ۲۹/۰ می‎باشد. به عبارت دیگر ۲۹ درصد از تغییرات واریانس متغیر سازگاری دانش ­آموزان به وسیله خرده مقیاس­های سبک­های دلبستگی و خرده مقیاس­های عملکرد خانواده تبیین می‎شود. همچنین نتایج جدول تحلیل واریانس یک‎ راهه برای پیش بینی متغیر سازگاری دانش آموزان براساس عملکرد خانواده و سبک های دلبستگی نشان داد که اثر رگرسیونی خرده مقیاس­های سبک­های دلبستگی و خرده مقیاس­های عملکرد خانواده بر متغیر سازگاری دانش آموزان معنادار بوده است. این اثر رگرسیونی با مقدار ۲۲/۳۴۷= F، در سطح آلفای ۰۱/۰، معنادار به دست آمد. به عبارت دیگر مجموع مجذورات باقی مانده به آن میزان نبود که اثر رگرسیونی را خنثی نماید، و موجب عدم تفاوت معنادار گردد و به این معنی است که مدل نشان داده شده برای تحلیل رابطه خطی مناسب است.
از سوی دیگر جدول ضرایب معادله رگرسیونی ذکر شده در فصل چهارم سهم هر کدام از متغیرهای پیش بین را در پیش بینی متغیر ملاک نشان می‎دهد. همان‎طور که نشان داده شد خرده مقیاس­های عملکرد (ارتباط، آمیزش عاطفی، ایفای نقش، عملکرد کلی، حل مشکل، همراهی عاطفی و کنترل رفتار) می‎توانند به صورت معناداری متغیر ملاک سازگاری دانش­اموزان را پیش‎بینی کنند. خرده مقیاس ارتباط با مقدار بتای ۱۰/۰ در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش بینی کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خرده مقیاس ارتباط ۱۰/۰ در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان تغییر ایجاد می‎شود. هم‎چنین خرده مقیاس آمیزش عاطفی با مقدار بتای ۱۵/۰- و در سطح آلفای ۰۱/۰ پیش‌بینی‌کننده معنی داری برای متغیر سازگاری دانش ­آموزان به حساب می‎آید. به عبارت دیگر به ازای یک واحد تغییر در انحراف معیار خده مقیاس آمیزش عاطفی ۱۵/۰- در انحراف معیار متغیر سازگاری دانش ­آموزان

• • رابت جی پترلا^[۷۲] (۲۰۰۰)، تحقیق مروری را با عنوان آیا تمرینات ورزشی، روش درمانی موثری برای استئوآرتریت زانو می باشد؟ انجام دادندف آنها در یک جستجوی کامپیوتری تحقیقات بین سالهای ۱۹۶۶ تا ۲۰۰۰ را یافتند و مورد مطالعه قرار داداند نتایج نشان داد تمرین درمانی تاثیرات کم تا متوسطی بر درد بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو دارد و همچنین تاثیرات کمی بر کاهش ناتوانی فرد گزارش کردند(Robet 2000).

  (( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

• رایلی^[۷۳] و همکاران (۱۹۹۹)، در تحقیقی به منظور بررسی اثربخشی تمرینات خانگی بر روی درد و ناتوانی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو ۱۹۱ مرد و زن مبتلا به استئوآرتریت زانو را در گروه دو گروه تمرین درمانی دریافت نموده و کنترل طبقه بندی نمودند، به گروه تمرین درمانی برای مدت ۶ هفته تمرینات قدرتی انجام داده و کنترل درمانی دریافت ننمودند و به این نتیجه رسیدند که میانگین میزان درد در بیماران مبتلا به استئوآرتریت گروه تجربی نسبت به گروه تجربی نسبت به گروه کنترل به طور معنی داری کاهش یافته بود آنها همچنین بیان نمودند که عملکرد فیزیکی گروه تجربی نسبت به گروه کنترل به طور معنی داری بهبود یافته است(Orally 2001).

• روگیند^[۷۴] و همکاران (۱۹۹۸)، در تحقیقی به بررسی یک برنامه فیزیوتراپی شامل تمرینات قدرتی، کششی و تمرینات ایستادن از حالت نشسته، بر بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو، پرداختند. تمرینات قدرتی بیماران شامل تقویت عضلات چهار سر ران، نزدیک کننده ها و دور کننده های ران، همسترینگ و شکمی بود. تمرینات کششی نیز شامل کشش عضلات پشت ساق پا، همسترینگ و نزدیک کننده های ران بود. نتایج تحقیق نشان داد که این برنامه فیزیوتراپی باعث کاهش درد، افزایش قدرت عضلانی و سرعت راه رفتن بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو می شود(Rogid 1998).

• هرلسون^[۷۵] و همکاران (۱۹۹۸)، به بررسی تاثیر یک برنامه درمانی شامل تقویت عضلات چهار سر ران به صورت ایزومتریک و ایزوتونیک، تمرین دوچرخه ثابت، تمرینات عملکردی مانند ایستادن روی دو پا یا یک پا و ایسادن روی تخته تعادل بر بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداختند. نتایج حاصل این بود که این تمرینات باعث بهبود عملکرد حسی و حرکتی عضلات چهار سر ران و همچنین کاهش ناتوانی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو می گردد(Harlson 1997).

• ای تینگر^[۷۶] و همکاران (۱۹۹۷)، در یک تحقیق به مقایسه اثر تمرینات هوازی و تمرینات مقاومتی با یک برنامه آموزش سلامتی در افراد مسن مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداختند به این نتیجه رسیدند که در افراد شرکت کننده در برنامه تمرین مقاومتی یا هوازی کاهش درد بیشتر از افرادی بوده است که در برنامه آموزشی شرکت نموده اند(Ettinger 1997).

• جی گرین^[۷۷] و همکاران (۱۹۹۵) در تحقیقی تحت عنوان مقایسه اثربخشی آب درمانی و تمرینات خانگی بر روی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانوبه این نتیجه دست یافتند که تفاوت معنی داری بین اثر بخشی آب درمانی و تمرینات خانگی بر عملکرد عینی و ذهنی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو وجود ندارد(Green 1997).

  1. 1. جمع بندی کلی

با توجه به تحقیقات مذکور روش های غیر دارویی مختلفی از قبیل: تمرین در آب، تمرین در خشکی، الکتروتراپی، طب سوزنی، لیزر درمانی برای درمان استئوآرتریت به کار برده شده است، که از میان این روشها سه روش؛ تمرین در آب، تمرین در خشکی و الکتروتراپی به خاطر هزینه های کم و تاثیر زیاد، بیشتر مورد استقبال محققان و پزشکان قرار گرفته است. اما در مورد این که تاثیر کدام یک از این روشها بر روی قدرت عضلانی اندام تحتانی و سرعت راه رفتن بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو موثرتر است تحقیقی صورت نگرفته است. تحقیق حاضر در نظر دارد ابتدا اثر بخشی این روش ها را مورد بررسی قرار داده و سپس اثربخشی این سه روش (تمرین در آب، تمرین در خشکی، فیزیوتراپی) را مورد مقایسه قرار دهد.
فصل سوم:
روش شناسی پژوهش

• 1. 1. مقدمه

تحقیق حاضر به بررسی مقایسه بخش تمرین در آب، خشکی و الکتروتراپی در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداخته است. در این فصل ابتدا به معرفی جامعه آماری چگونگی گزینش آزمونی ها پرداخته، سپس توضیحاتی در مورد روش های جمع آوری اطلاعات لازم، ابزار و وسایل مورد نیاز ارائه شده و سرانجام روش های آماری مورد استفاده در این تحقیق و شیوه های تجزیه و تحلیل اطلاعات به دست آمده بیان شده است.

• 1. 1. روش تحقیق

با توجه به اینکه آزمودنی های پژوهش انسان می باشند و امکان کنترل تمامی پارامترهای مربوط وجود ندارد می توان گفت این تحقیق از نوع نیمه تجربی با سه گروه تجربی و یک گروه کنترل با طرح پیش آزمون و پس آزمون است که به بررسی و مقایسه اثربخشی تمرین در آب، در خشکی و الکتروتراپی در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداخته است.

• 1. 1. جامعه آماری

جامعه آماری این تحقیق زنان سالمند ۵۰ تا ۶۵ سال مبتلا به استئوآرتریت زانو که در شهرستان رباط کریم ساکن هستند و به بیمارستان فاطمه زهرا(س) مراجعه نموداند، که طبق آمار بیمارستان حدود ۷۰ نفر می باشد.

• 1. 1. نمونه آماری و روش نمونه گیری

آزمونی های که توسط پزشک بر طبق شاخص های انجمن روماتولوژی آمریکا و درجه بندی کلگرن و لارنس از بین بیماران ارجاع داده شده به مراکز فیزیوتراپی بیمارستان فاطمه زهرا(س) به صورت غیر تصادفی انتخاب شده اند. حداکثر و حداقل حجم نمونه با بهره گرفتن از جدول مورگان محاسبه شد و با توجه به اینکه افراد در این تحقیق به چهار گروه (سه گروه تجربی و یک گروه کنترل) تقسیم شدند، ۶۰ زن سالمند مبتلا به استئوآرتریت زانو به عنوان نمونه انتخاب شدند و به چهار گروه ۱۵ نفری (سه گروه تجربی و یک گروه کنترل) تقسیم شدند. ولی از میان ۱۵ نفر گروه تمرین در خشکی سه نفر در اواسط انجام پژوهش تمرینات را ترک کردند و از میان ۱۵ نفر گروه الکتروتراپی نیز دو نفر در اواسط انجام پژوهش گروه را ترک کردند و گروه تمرین در آب و کنترل هر دو همان ۱۵ نفر باقی ماند. در نتیجه گروه تمرین در آب ۱۵ نفر، گروه تمرین در خشکی ۱۲ نفر، گروه الکتروتراپی ۱۳ نفر و گروه کنترل ۱۵ نفر بودند و در کل نمونه آماری این پژوهش ۵۵ نفر بودند.